冠周炎误诊误治2例

例1．
 
男，72岁，主因左后牙区疼痛半年，加重3d，来院就诊。患者半年前因左下后牙区常感疼痛就诊于医院，诊断为非典型性面痛。拔口内惟一的余留牙左上第2牙后，间断地感觉疼痛，给予卡马西平治疗，疼痛时轻时重，一直未完全缓解。3d觉疼痛加重，伴全身发热面部肿胀，张口困难，口内常有咸性液体分泌。来我科就诊。
 
查：精神较差，体温：38.3℃，脉搏89次/min，呼吸21次/min。额面部左右不对称，一侧面部肿胀为剧，范围弥散，大小约3.5 cm×4.5 cm，局部皮温高，张口2横指，全口无牙合。左下磨牙后垫区充血、轻度肿胀，用器械压触此区域，有淡黄色脓液从窦道口流出。
 
X线片检查左下额骨角部有一牙齿横行生长，周围骨质密度减低，牙齿近中方向有一纵行的密度底影。
 
血常规：WBC 11.8×109/L，中性0.82。
 
追问病史：患者自诉近10年来常感此区疼痛、肿胀，就诊于多家医院，陆续拔除了口内近20颗牙齿，疼痛有缓解，但时感不适。半年前受凉后疼痛发作，自行服用头孢类药物有所缓解，但不能完全治愈。3d前疼痛加剧来科就诊。
 
诊断：（1）蜂窝组织炎；（2）冠周炎。
 
行抗炎治疗，3d后额面部肿胀消退，局部皮温不高，张口度正常。WBC 7.5×109/L于局麻下行左下智齿拔除术，切开牙龈拔除患牙后，牙槽窝内可见大量炎性肉芽组织，彻底搔刮干净后，大量过氧化氢溶液及生理盐水交替冲洗拔牙窝，缝合，压纱止血，抗炎治疗。2d后查体：额面部左右对称，张口度正常，左下拔牙区缝线存，术区轻度肿胀充血。至目前术后5年余，追踪患者病情，诉无不适，已行全口义齿修复。
 
例2． 
 
男，38岁，主因：左下后牙区疼痛3年，加重1个月来科就诊。患者3年前在一次淋雨后感左下后牙区疼痛，就诊于外院口腔科，予以D6龋齿充填后未好转，后行根管治疗后疼痛有所缓解，但常感患牙区疼痛，尤其在劳累、受凉后加重。因经治医师要求患者拔除此牙来我科就诊。
 
检查：额面部左右对称，张口度两指，D6经治牙，额面大面积充填物，牙齿已变色，叩痛（+－），松动（－）牙龈色泽正常，根尖部可见瘘管口，扪之有少量淡黄色脓液流出，根尖X线片示D6已充根，近中颊根根管欠充，牙周膜腔增宽。余检查未见异常。
 
D6重新根治过程中，行根管冲洗时，瘘管口未见冲洗液流出，行全口曲断检查，示D8低位阻生，根管充填治疗后X线示D6根管恰填。1周后复诊，根方瘘管仍有渗出液，D6叩痛（+－）探D7远中龈袋易出血疼痛，龈瓣下育硬性组织。
 
全口曲面断层检查：示左下智齿正中低位阻生，局部冲洗上药，择口拔D8后，D6根方瘘管行搔刮冲洗上药治疗，1周后查瘘管消失。随访6年，患者诉无不适，D6叩痛（－），松动（－），牙龈色泽正常，已行全面修复。
 
讨论
 
智齿是全口牙齿中萌出最晚的牙，人类颌骨与牙齿退化不同步，使智齿位置不正或难以萌出，尤其是下额智齿更易发生阻生。冠周炎因病理清楚、诱因明确、正确诊断相对简单，医者对此病有时不够重视，加之其位置靠后，视野狭小，有时智齿未萌出，易引起误诊、误治。最后萌出的智齿位置不正或难以正位萌出时，龈瓣与牙冠之间形成一个盲袋，这盲袋是窝藏食物残渣，渗出物及细菌的天然场所。
 
当人体抵抗力下降时，常易导致冠周炎的发生，如患者口腔内智齿能萌出部分，容易正确的诊断及治疗，但若口腔检查未见智齿萌出而出现后牙区疼痛症状时，诊断治疗难度较大，较易漏诊、误诊。
 
例1为一老年男性患者，追溯病史至10年前，就常感左下后牙区在受凉劳累后不适，疼痛肿胀，曾就诊于多家医院，陆续拔除了口内剩余的20颗牙齿，疼痛缓解但未治愈，一直未引起临床医师的注意，其原因就是左下后牙区未见到智齿。来我科后，通过查体发现左下磨牙区的充血，轻度肿胀，用探针触压此区域，疼痛明显，有蛋黄色脓液从一小窦道口流出，遂行全口曲面断层检查，左下额骨内有一牙齿横行生长，周围骨质密度减低，牙齿近中方向有一纵行的密度减低影，诊断为智齿冠周炎、面部蜂窝织炎，行抗感染治疗后，拔除患牙，现已随诊5年，患者诉无不适，说明诊断、治疗正确。
 
例2为年轻男性，主因左下后牙区疼痛3年就诊。先后行龋洞充填，根管治疗均无效，D6根方出现了一瘘管，医师要求其拔除患牙而来我院就诊。笔者发现D6来科时治疗不完善，治疗中发现行D6根管冲洗时瘘管口未见冲洗液，引起了医师警觉，行全口曲面断层检查，发现D8的低位阻生，拔除D8行瘘管搔刮术，1周后病变愈合。
 
体会：（1）认真仔细地查体，全面地采集病史是正确诊断的前提。（2）必要、适当的检查是正确诊断的基础。（3）严密的逻辑推理是正确诊断的保证。（4）有清晰的解剖学知识，是正确诊断的后盾。