临一例特殊张口受限病例的床思考

患者男性，40岁，因左侧后牙区肿痛，无法张口一周，加重1天来诊。
　　以往无类似情况发生，无外伤史，身体健康，每日吸烟约一包。
　　检查：左面部无明显肿胀，颞颌关节区无压痛，张口重度受限。口腔卫生差，28颊向伸长，叩（+），远中颊部粘膜肿胀，触痛。
　　诊断：28冠周炎（粘膜创伤）合并间隙感染
　　处理：28局部冲洗，上药；局部含漱，全身运用抗生素（静脉滴注）。28待炎症消退后拔除。
　　一切看来都很正常……
　　两天后，患者复诊，觉得症状没有缓解，好像还有加剧。首诊医生感觉是否用药量不足，增加了剂量，又用了两天……之间好像还问了患者是否检查过血糖。
　　又到了复诊的时候了，当天首诊医生休息，正好我接待了患者。
　　患者告诉我，疼痛有所缓解，可是一直张不开口，一张口就痛，饮食很成问题。要求我帮他解决张口的问题。我一查病历，发现了一些不合理的地方。分析一下：先要排除颞颌关节的病变。
　　首先，炎症引起张口受限的原因？张口受限通常与下8的阻生及冠周感染并且累及间隙感染（累及咀嚼肌或腱膜）有关，也就是说除了表浅的炎症或损伤，凡是累及咀嚼肌或腱膜的 间隙感染都可以造成张口受限。
　　其次，感染的来源？其实有了上一条分析，基本思路就有了：只要是能引起间隙感染的疾病，就可以引起张口受限。所以：牙周炎（智齿冠周炎也属于一种特殊部位的牙周感染），根尖周炎，粘膜感染，甚至淋巴结炎等等都可以引起张口受限。当然首先要考虑常见病和多发病。
　　第三个问题就是：当临床处理没有明显疗效时首先要考虑诊断的正确性，并且要调整治疗方案。注射了两天抗生素而没有疗效，还没有考虑进一步检查或会诊！
　　说了一通，有些人可能更迷惑了。
　　重新详细进行临床检查：牙关紧闭，左颊部稍肿，口外无压痛，各咀嚼肌及关节区无压痛。被动张口时疼痛明显。28颊侧位，伸长，叩（+），松（—），远中颊部粘膜肿胀，触痛。真正重要的环节到了，口内的触诊：28颊侧及远中根尖区触痛明显，翼下颌皱襞处肿胀，触痛。
　　修正 诊断：28根尖脓肿合并深部间隙感染。
　　治疗方案：28开髓引流，（必要时切开引流），继续全身用药。28待炎症消退后拔除。
　　与患者沟通后，患者想：反正28都要拔，就试一试吧！
　　临床处理：（还好28颊侧位，勉强可以在颊侧放进涡轮机！）先打了一个咀嚼肌麻醉，操作时没那么疼痛，张口度好了一点，也只有不到1cm。只能靠感觉，慢慢用个大球钻开髓，随时用口镜检查开髓的情况。打开髓腔后，一股恶臭，心里也轻松很多，扩大后再用探针稍微探查了一下，大量的脓液从开髓 孔流出。
　　接下来更神奇了，患者居然渐渐可以把口张开了！
　　继续全身用药，患者一天天好转，后来把28拔除，没再复发过。
　　我很希望通过交流这个病例，在将来遇到类似情况的时候，大家能想到它，或许会给你一点小小的启迪！
　　在基础扎实的前提下，别让思维定势束缚了自己的思考！