外伤牙齿脱落进入支气管一例

病例资料
  
       患者，男性，40岁。因乙炔气体爆炸致下颌骨开放性骨折、颜面部多处损伤、右侧股骨粉碎性骨折急诊收入天津市海河医院EJ腔科。既往健康，否认药物过敏史。

       口腔颌面检查：面部和口腔内多处撕裂伤， 外伤性Ⅱ度松动，3|2356 缺失。

处理治疗：

       入院后清创缝合，患者血氧饱和度降至80％，立即清理呼吸道后血氧饱和度上升至90％。在持续吸氧、吸痰情况下，血氧饱和度在80％一90％之间波动。患者一直躁动不安不能配合其他处理，行气管切开术，持续吸氧，5 L／min。此后2 d内一直给予镇静剂，生命体征尚平稳。入院后3 d患者躁动明显，胸片提示左胸实变。呼吸科会诊建议使用呼吸机。经患者家属同意后上呼吸机，同步间歇指令通气模式，吸氧体积分数53％，呼吸频率15次/min，潮气量300 ml／min。入院后4 d患者神志清楚，对提问能点头示意应答，上下肢可活动能定位。将呼吸机模式调为自主呼吸模式，吸氧体积分数降至30％。入院后5 d患者神志清楚，生命体征尚平稳，各项指标正常，试撤机，吸氧3 L／min。数小时后患者突然咳嗽，无明显胸闷憋气，只吸出少量痰液。

       心电监护示：脉搏>100次／min，呼吸>25次／min，血氧饱和度一度低于80％，继续吸痰，再次给予呼吸机机械通气，自主呼吸模式，吸氧体积分数40％左右，生命体征逐渐平稳。行气管镜检查，见隆突活动尚可，双侧支气管黏膜充血水肿，双侧支气管可见较多分泌物，经气管镜吸出，以右侧支气管充血水肿明显，于右中支气管开口处可见白色物体暴露，疑似脱落的牙齿。通过调整呼吸机参数和吸痰治疗患者病情较稳定。经气管切开处进入支气管见总导管充血，隆突锐利活动好，左支气管未见异常。右支气管中间段可见异物，经气管镜取出两颗牙齿(图1—7)，右上支气管开口处可见异物嵌入气管伴黏膜增生(图8)，未能取出。之后患者病情逐渐好转。复查血气分析尚可，撤呼吸机。两次行纤维支气管镜下取异物(牙齿)，因周围组织增生未取出。后右侧开胸，上叶支气管切开异物取出术。之后患者病情明显好转出院。本例患者随访至术后6个月，未见身体不适。
讨论

       入院后患者病情反复，时而持续吸氧时而呼吸机辅助通气，但呼吸道异物一直未引起注意，对胸片的异常影像未寻找原因，一直误认为是因肺爆震伤所致，直至气管镜下取出两颗牙齿后病情才趋于稳定并逐渐好转。因为误诊导致病程延长和异物周围组织增生，最终导致开胸取异物。
提示：当爆炸伤引起牙齿缺失、血氧饱和度较低时，应考虑到有异物进入支气管的可能性，及时进行胸片或Cr检查，对异常影像加以详细分析，以避免误诊，给患者造成精神、物质和身体上的伤害。
 
点评

       爆炸伤，尤其是较近距离的爆炸伤多为复合伤，冲击波伤、撞击伤、灼伤、间接伤和异物常可同时作用于伤员，故伤情复杂，救治难度大。本例两颗脱落牙齿误吸进入支气管实为罕见。从救治过程看，应将保证呼吸道通畅放在首位。在上气道打开后仍未明显改善患者的血氧饱和度时，就应当考虑下气道的问题。除了异物，常见还有热气体灼伤、化学灼伤等。本例入院3 d才作胸片检查，未发现支气管异物?发现左肺实变还未怀疑肺不张?5 d时发现右支气管异物又延迟5 d才取出?直至不得不开胸取异物，说明口腔颌面外科医师在急诊救治时需要强化整体观念、多科协作观念，提高诊治技术水平