双根三根管上颌第一前磨牙根管治疗1例

患者，男性，30岁，汉族。12月7日就诊，要求治疗右上后牙龋洞。患者2周前曾有右上后牙间断轻微自发痛，未治疗，现已缓解。
 
检查：右上第一前磨牙远中咬合面有一深大龋洞，探痛，无叩痛，不松动，牙龈无红肿瘘管，冷测迟钝。X线片显示龋坏深及髓腔，未见根尖周低密度影和根周膜增宽（图1）。
 
诊断：右上第一前磨牙慢性牙髓炎。
 
治疗计划：右上第一前磨牙根管治疗。患者知情同意。
 
治疗：含1/100 000肾上腺素的4%盐酸阿替卡因（碧兰麻，艾龙公司，法国）局部浸润麻醉，橡皮障隔湿。去腐未尽露髓，露髓孔出血多。开髓，探及两根管，使用10号不锈钢K锉（MANI公司，日本）通畅根管，使用根管长度测量仪（Root ZX，Morita公司，日本）测量根管长度，腭根管长16 mm，颊根管根尖不通，取工作长度为16 mm。使用控制扭矩马达（X-smart，登士柏公司，瑞士）和镍钛旋转器械（Hero 642，Micromega公司，法国）预备根管，根管预备过程中使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。术后用樟脑酚髓腔封药，氧化锌丁香油暂封。
 
12月16日患者复诊，述无术后不适，检查暂封完好，无叩痛，不松动，牙龈无红肿瘘管。使用橡皮障隔湿，去除暂封物和髓腔封药棉球，冲洗根管后准备根管充填。使用10号不锈钢K锉探查两根管间峡部，探及额外根管。
 
在显微镜下修整峡部牙本质悬突，可见原颊根根管口向下数毫米处有两个根管口，分别为近颊和远颊根管口（图2）。通畅远颊根管，使用根管长度测量仪测量根管长度为15.5 mm，镍钛旋转器械预备根管。
为明确根管形态，插诊断丝拍X线片，显示共有3个根管，腭根为单根管，颊根管于冠方三分之一水平处分为近颊、远颊两根管（图3）。
 5.25%次氯酸钠溶液冲洗根管，干燥根管，牙胶尖（天津达雅鼎医疗器械有限公司）和必兰根充糊剂（Cortisomol，艾龙公司，法国）冷侧压法充填根管。术后X线片显示近颊根管根充物距根尖约3 mm，远颊根管略超充，腭根管恰填（图4）。
 
次年1月17日患者复查，无不适主诉，无叩痛，不松动，牙龈无红肿瘘管。建议患者行冠修复，术后定期复查。
 
2 讨论
 
三根管上颌前磨牙分为三根三根管和双根三根管两种类型，其中三根三根管型又分为颊侧双根腭侧单根和颊侧单根腭侧双根两种类型，双根三根管型又分为颊根双根管腭根单根管和颊根单根管腭根双根管两种类型。本病例为双根三根管型中的颊根双根管腭根单根管。
 
三根管上颌前磨牙根管治疗较为困难，容易遗漏根管导致根管治疗失败。关于这类牙齿的根管治疗需注意以下几点。
 
1）仔细研究术前X线片，必要时偏移投照，以发现可疑的多根影像。Sieraski等提出，当牙根中部近远中径等于或大于冠近远中径时，该牙存在三根管的可能性较大。另外，根管影像突然消失也可提示额外根管的存在。
 
2）怀疑上颌前磨牙存在三根管时，开髓洞型应呈T型，以利于寻找额外根管。通畅根管时应注意锉柄的方向，如颊侧锉柄偏向近中或远中，则提示可能存在三根管。根管治疗中往往需要插诊断丝拍照（正位和偏移投照）来确认根管形态。
 
3）根管治疗中使用显微镜可提高额外根管的发现率。开髓时应形成直线通路，修整洞型时注意去除继发牙本质领，以利于发现额外根管。本病例是在显微镜下去除牙本质领，超声扩大颊根管上段数毫米后才发现远中颊根管，可见显微镜在此类牙齿根管治疗中具有重要作用。