锥形束CT诊断左下中切牙不典型性牙根纵折1例

1病例报告
 
男，28岁，因左下中切牙咬合痛1个月伴局部肿胀2周就诊，患者1个月前曾于当地医院就诊，被诊断为“根尖周炎”，予以“开髓”处理，症状未减轻。临床检查见左下中切牙已行烤瓷冠修复，舌面开髓洞型内见白色充填物。
 
牙周检查可探及舌侧有一4mm深牙周袋，该处牙龈红肿，按压后可见少许脓性渗出物。牙石指数为1。叩痛（+），松动I度，牙髓电活力测试无反应。X线片示根尖及牙体近中骨质吸收，牙根内根管影像在根尖1/3模糊不清（图1）。
根据临床检查与影像学表现，推测为根折，插诊断丝换另一角度拍摄，仍无法明确判断（图2）。
在征得患者同意后，拍摄左下中切牙的CBCT图像，从轴位可明显看到颊舌向折裂纹，并可见根周骨质吸收（图3）。
牙被拔出后进行检查，可见颊舌向清晰的根纵折裂纹（图4）。
2结果
 
CBCT准确判断根纵折，患牙得以及时拔除，避免了进一步的骨吸收。应患者要求，拔牙后3个月针对缺牙区进行了义齿修复。
 
3讨论
 
对于牙髓已经失去活力的患牙，牙体组织失去了牙髓的营养供应，在长期承受力的过程中，可发生牙根纵裂，患者往往以牙髓炎、根尖炎、牙周炎的症状而就诊，临床表现为自发痛、咬合痛、牙周溢脓和牙松动。
 
目前临床上多首选拍摄根尖片来观察患牙，明确诊断，当牙根纵折方向与X线投射方向不平行时，根折线在二维平片上表现不典型。根据Tamse等的研究，平片诊断根纵折基于2个特征，一是发生在牙本质上的投射纵折线，二是围绕在牙根或牙冠的骨质吸收。但2个特征都不具备特异性，尤其是只有牙体分裂之后才会观察到明显的投射线。而由于牙周炎与根尖周炎也会出现牙体周围的骨质吸收，更增加了由X线片来判断根纵折的难度。
 
由临床检查来判断根纵折也存在一定难度，根纵折的临床症状往往表现为局部深牙周袋，或者对叩诊敏感，仅凭这些表现难以判断根纵折，因牙周炎与根尖周炎也可存在类似的表现。
 
由于根纵折的预后不佳，针对根纵折的治疗手段往往是拔除患牙，而如果能够在根折早期及时发现并诊断根纵折，其引起的骨质吸收会大为减少，方便拔牙后的即刻种植。因此，根纵折的早期诊断十分重要，早期根纵折骨质吸收少，拔牙后行即刻种植的成功几率大，缩短了患者的失牙期，减轻了患者的痛苦。Ôzer等曾报道1例外伤后根纵折的病例，通过CBCT早期判断根折后，折裂后的患牙被微创拔除，经体外粘结后重新植入原拔牙窝，取得了良好效果。
 
本病例尽管从不同角度拍摄患牙，X线平片仍无法准确显示根折线，无法明确判断根纵折，而从轴位CBCT清晰地观察到根折线，明确了诊断。最近的研究表明，从轴位CBCT观察根纵折最为准确，这与我们的观察结果相符。CBCT是鉴别牙根纵折与根尖周炎、牙周炎的最好手段，锥形束CT在球管围绕患者头部做360°扫描后对图像进行处理，可以从立体三维层面观察根折线，不仅使观察方向与根折线平行，判断有无根纵折发生，还能测量根折线的长度、纵折线与牙长轴之间的角度。
 
与MDCT相比，CBCT虽然不能观察到软组织的形态与结构，但可从三维层面上将牙体从骨质中“剥离”出来，只显露牙体，使牙体更便于观察。对于经过根管治疗的患牙，通过CBCT来判断根纵折尚存在一定难度，根据Hassan等的研究，尽管根充物未对CBCT影像的敏感性造成显著影响，但却降低了CBCT影像的特异性。对于根尖片而言，根充物的影响降低了影像的敏感性，但未降低其特异性。
 
总之，CBCT可以精确地判断发生于未经根管治疗的下颌切牙的根纵折，与传统X线平片相比，临床价值更大，应在判断根纵折时得到更广泛的应用。