放射性颌骨骨髓炎合并失血性休克1例

病例女，36岁，因“渐进性张口不能3年，右侧颊部反复出血10余天”入院。患者于3年前因鼻咽癌行伽马刀放射治疗1疗程。放疗后3年来，右面部反复肿胀疼痛，逐渐出现张口困难症状，口臭明显。在当地医院行“消炎治疗”后，肿痛症状略有缓解，但张口受限逐渐加重。出现右侧颊部黏膜出血症状10余天，每次出血约50ml。家属以“云南白药”自行予以止血，效果不理想，10d来症状反复出现，3～4次/d；右侧口内出血加重1d，出血约200ml，遂就诊。
 
入院查体:发育正常，营养较差，贫血貌，神志清楚，对答切题，步行入院，查体合作。体温36.3℃，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压80/52mmHg。
 
口腔颌面部专科情况:面型左右不对称，右面颊部塌陷，呈“铁板状”，无破溃，肤色稍红，肤温较高，压痛(++)。右下唇及颏部麻木，张口重度受限，张口型正常。右下颌骨磨牙区牙龈溃烂，可见骨质破坏、吸收，骨质暴露，少量渗血。右颊部黏膜见一约2．0×3.0大小溃烂面，大量渗血。恒牙列，牙列齐，咬合关系尚可，口腔卫生差，口内恶臭明显。唇色苍白，无干燥脱屑，舌运动灵活，无舌体麻木。轻揉双腮腺，导管开口分泌物正常，双侧颌下腺导管口无红肿，分泌物正常，口内深部视诊不理想。双侧颞颌关节触诊动度明显减弱，双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。余未见明显异常。
 
入院后次日出现右侧口内急性大量出血约400ml，患者面色苍白，血压70/40mmHg，脉搏110次/min。急予以压迫止血，以碘仿纱条加压填塞磨牙区牙龈及颊部黏膜糜烂处后，见活动性出血停止；并给予吸氧、取休克体位，输“O型”滤白悬浮红细胞1500ml及冷沉淀凝血因子、冰冻血浆等治疗后，生命体征逐渐平稳。
 
考虑右颊部大出血为右颊部糜烂至面动脉破裂引起，即予以右侧颌面颈部动脉血管造影。术中经右股动脉插管，将4F-Cobra导管头端分别超选择至右侧颈内动脉、右侧颈外动脉、右侧面动脉、右侧舌动脉内行DSA检查。动脉期见右侧面动脉显影纤细，管壁欠光整；右侧舌动脉、上颌动脉、枕动脉、脑膜中动脉及分支显影，走行形态良好，未见明显异常征象。将导管超选择至右侧面动脉内，透视下经导管缓慢注入PVA颗粒(300μm)适量行栓塞术。
 
术后复查DSA示右侧面动脉中远段未见显影，栓塞满意，术后未见右颊部黏膜出血。行下颌骨正侧位X线片示:右侧下颌角处骨质不规则，可见密度减低骨质破坏，范围约2.150px×1.200px，其内见多发散在点状高密度影，右侧面部软组织肿胀。
 
择期在全麻下行右下颌骨骨髓炎清创死骨摘除术，并予以抗生素及营养支持治疗。病理报告示:下颌骨髓腔内见较多炎性坏死组织、细菌团及少量食物残渣，另见软组织为炎性肉芽肿和凝固性坏死组织，符合颌骨慢性骨髓炎。患者痊愈出院，口内未见出血，张口度明显改善。