骨性安氏III类伴偏颌畸形术前术后正畸治疗1例

1 资料与方法
 
1. 1 病例资料
 
男，21岁，汉族，主诉为“地包天、脸歪，影响美观，要求矫治”。检查：面中线、基骨中线、牙合中线偏斜；面上、面中比例协调；面下1/3比例大、右偏；口角线明显右偏；面中1/3凹陷；上颌发育不足，下颌前突、偏斜。口内：恒牙牙合；左右两侧第一磨牙近中关系；右侧反覆牙合，反覆盖，左侧对刃关系；上颌中线正，下颌中线右偏约5 mm；下前牙明显舌倾，上下牙列无拥挤，右侧上颌牙列颊倾，上牙弓形态较下牙弓形态窄。见图1。
 1. 2 模型分析
 
评价牙弓对称性：以上颌腭中缝及下颌的唇舌系带为参照线，测量左右侧同名牙至参照线的宽度，测量得：上颌左侧宽度较右侧大，下颌右侧宽度较左侧大；Spee 曲线深度：深度为3.3 mm。
 
1. 3 影像学检查
 
头影测量结果分析：安氏III类骨面型，SNB>SNA，上颌骨发育不足；Wits值-15 mm，表明III类骨性畸形严重；U1-NA，U1-SN，上切牙突距都大于正常范围，上前牙-A（mm）显示上切牙牙轴唇倾；IMPA，L1-NB 都小于正常范围，下切牙牙轴舌倾；软组织测量显示上唇后缩，下唇较突的III类面型；A-NaPerp，Po-NaPerp 测量显示下颌相对上颌骨的发育过度；ANS-Me（mm）值82，下面高大，表明该患者典型的III类骨面型，下颌向下向前生长的方向；两侧下颌升支的长度显示左右相差9 mm，下颌骨明显的骨性不对称。见表1。
1. 4 诊断
 
安氏III类骨性错牙合伴偏颌。
 
1. 5 治疗方法
 
正颌正畸联合治疗：术前正畸治疗、正颌外科手术治疗、术后正畸治疗。术前正畸：矫治前拔除双侧下颌第三磨牙。矫治早期纳入第二磨牙，按照轻力原则，逐步升级弓丝，排齐整平牙列，去除代偿性的牙倾斜，协调因为偏颌导致的代偿性牙弓形态，为正颌外科手术做准备。
 
矫治过程：2012 年3 月1 日开始矫治，采用美国AO 系统直丝托槽，上下颌粘结5-5 托槽，上下颌第一、第二磨牙粘结带环。依次置入0.012、0.014、0.016、0.016×0.022 镍钛丝、0.016×0.022ss、0.019×0.025ss，排齐上下牙列，去代偿；整平牙齿，恢复正常的牙合曲线；后期以0.019×0.025ss调整上颌弓丝的后段宽度，根据手术的方式，协调匹配上下牙列；取阶段模型，口内口外观察模拟咬合情况，分析并去除全牙列牙合干扰点。见图2。
正颌手术：2013 年1 月22 日行手术治疗。上颌Le fort I型截骨术及其下颌BSSO 术，前移并扩宽上颌骨，后退下颌，改正下颌偏斜。术后正畸：术后2 周拆除颌间结扎，进行术后正畸。患者牙列整齐、牙合曲线平，橡皮链关上下牙齿的散在间隙，“3/16”三角形牵引稳定新建的颌骨关系及精细调整咬合，建立后牙中性关系；“1/8”垂直牵引，调整并维持正确的覆盖覆牙合关系。嘱咐患者坚持做舌肌的功能训练，以改变其习惯性位置。术后6 周牙列精细调整后，牙列整齐，无间隙，前牙覆牙合覆盖正常，双侧磨牙中性关系，上下颌中线与面中线一致，两侧下颌角的位置对称，面型较直，患者满意。去除固定矫治器，牙面抛光，取结束模型。戴入Hawley 保持器。嘱患者按时复诊，并告知注意事项。
2 结果
 
2. 1 临床检查
 
经过12 个月，患者的治疗结束。术前正畸治疗后，患者上下牙齿明显去代偿；经术后正畸治疗，上下牙齿排列整齐，前牙覆牙合覆盖良好，中线对齐，双侧磨牙为中性关系，牙尖呈尖窝交错的稳定咬合关系，侧貌面型直，两侧颜面对称。牙齿无牙合干扰，无其他咬合问题。治疗结束后的曲面断层片：显示牙根基本平行，颞下颌关节无明显变化，两侧下颌升支长度对称；头颅侧位片：前牙覆牙合覆盖良好，软组织侧貌得到改善（表1，图3）。
 2. 2 治疗后的模型
 
评价牙弓对称性：与术前模型分析比较，上下颌牙弓形态近乎于对称；Spee 曲线深度2.3 mm。
 
2. 3 治疗前后的X 线头影测量分析
 
SNA 角变大，SNB 角治疗后减小，下颌有效长度Co-Gn 值减小，上下颌骨的前后向关系得到了改善；上下颌牙齿功能性代偿去除，恢复正常的牙轴倾斜度；软组织颏前点Pos 后退，使E审美线顺时针后移，治疗后软组织侧貌更协调；曲面断层展开片显示左右侧下颌升支长度对称，临床检查面部软组织左右对称（图4、5，表1、2、3）。
 3 讨论
 
3. 1 术前正畸的特点
 
术前正畸的必要性：曾融生等学者探讨单独进行正颌外科手术其咀嚼功能较正畸－ 正颌手术联合治疗效果差，复发率较高。Proffit 等认为骨性错牙合的手术患者，近一半需术前术后正畸。Ternues等报道几乎所有患者需术前正畸。术前正畸在正颌手术中起到了至关重要的作用。解除颌骨移动的干扰是术前正畸必须要解决的。术前正畸的目的：解除牙列拥挤，排齐上下牙列；矢状向去除牙代偿（指上下切牙的位置、倾斜度等改变对严重的颌骨畸形进行补偿，以掩盖骨性不调，维持咬合功能）；垂直向上恢复牙弓正常牙合曲线；水平向上协调上下牙弓宽度、形态；去除牙合干扰，预防术后复发，保证上下前牙直立于上下颌骨中合适位置，改变上颌前牙代偿性唇倾和下颌前牙的代偿性舌倾，才能在术后将颌骨定位到理想位置，获得正常的咬合关系以及侧貌美观。
 
术前正畸的注意事项：（1）术前正畸会增加其牙牙合畸形的严重程度，因此患者的咬合关系及侧貌会暂时比去代偿前更差，在矫正前医生应与患者交待清楚。（2）去除矫治过程中的牙合干扰：术前正畸时，应尽早粘结下颌第二磨牙的带环，排齐伸长的第二磨牙，以防伸长的磨牙迫使下颌向后下旋转，手术时使下颌升支伸长，严重影响术后牙合稳定性，并采用调磨等方法去除干扰尖。（3）关于第三磨牙:正颌外科手术患者常由于第三磨牙的存在或萌出位置异常，影响第二磨牙调位或位于手术区域，给手术带来困难；也为避免术中造成病理性骨折。因此，第三磨牙多数需在术前正畸过程中予以拔除，或在术中拔除。
 
3. 2 术后正畸的特点
 
术后正畸的主要目的是进一步稳定正颌手术后建立的颌骨关系，精细调整咬合。颌骨关系的稳定主要是依靠正颌手术后良好的骨愈合，但是因为颌骨周围的肌肉及神经等尚未适应新的颌骨状态，这时需要通过正畸辅助来稳定，从术后的牙合板到术后的牵引均是这个目的。但是在术后正畸中经常会遇到非预期的术后矫治，由于术中未能达到模型外科的要求建牙合或建牙合后固定不足，或术后出现新问题等。如术后出现反牙合复发迹象，可以辅以面框前牵引或颏兜等矫治器稳定颌骨关系，防止复发。精细调整时，在新的颌骨关系下，关闭遗留间隙，建立稳定咬合关系，维持去代偿后的牙牙合状态。
 
3. 3 正畸正颌联合治疗
 
经过12 个月的治疗，本例患者获得了正常的咬合功能与理想的外貌。治疗时间较短，且获得了更加稳定的咬合功能与颌骨位置关系。治疗前后骨性的改变：上颌基骨相对颅部的位置发生了前移，下颌骨相对颅部的位置后退；前后向关系得到了改善；两侧下颌升支的长度对称。牙齿位置的变化：上下牙列的功能性代偿去除，上下颌牙列恢复正常的轴倾度，后牙段有正常的覆盖覆牙合关系。软组织的变化：软组织颏前点Pos 后退，使E审美线顺时针后移，上唇突度增加，下唇突度减小，治疗后软组织侧貌更协调。曲面断层展开片显示左右侧下颌升支长度对称，临床检查面部软组织左右对称。
 
综上，正畸正颌联合治疗可显著地改善患者的面型和咬合功能，缩短治疗时间，并且获得稳定的咬合功能和颌骨位置，效果满意。