下颌第二磨牙C型根管并牙根纵折1例

患者男，63岁，因右下磨牙咀嚼痛伴松动半年余就诊。患者半年前曾因右下磨牙咀嚼痛伴松动在外院就诊，自述开始根管治疗后症状未能改善，故未及时复诊。
 
查体：患者一般情况可，生命体征平稳；下颌牙列完整，左下第三磨牙至右下第三磨牙均正位萌出，牙合面中度磨耗，根据1986年Smith分级标准为磨牙Smith 3级（牙尖磨除，中度牙本质暴露）。
 
右下第二磨牙未见明显龋坏，牙合面开髓后窝洞暂封物完好，叩痛（+），咬痛（+），冷热刺激无反应，I度松动，牙周探诊深度为4.0~5.0 mm；X线片提示C型根管，根管内空虚，根尖阴影较大，近中牙槽骨斜形吸收。
 
去除暂封物探查根管时，见根管口形态呈分号，根管内探痛明显，无出血，根管测量仪无法测出牙根长度，插诊断针拍牙片见诊断针位于牙根中部。考虑该患牙进行根管治疗的成功率极低，可能已发生髓室底穿孔、侧壁穿孔或牙根纵折，故征得患者同意后，拔除患牙。可见拔除后的离体患牙根管口形态呈分号；牙根为一融合根，舌侧近远中根分叉处融合，略凹陷；牙根中部偏近中可见一裂纹，贯通颊舌侧，从根尖直达根颈1/3（图1）。
在离体牙上插针摄X线片提示牙根纵折处与近中根管相连通。将离体牙用蜡包埋后进行显微CT检查，可见在水平轴面上（Z：-2.614 mm），根管呈分号状，根分叉于舌侧略凹陷，根管壁连续性于近中舌侧出现中断；在颊舌向轴面上（Y：-1.246 mm），主根管与根折裂处相通；在近远中向轴面上（X：-3.863 mm），根折裂纹与主根管影像相伴随，位于牙根中下1/3（图2）。
 
2 讨论
 
推测该患牙牙根纵裂原因与慢性磨耗和牙周炎有关，由于该牙为C型根管，治疗前X 线片不能提供牙根纵裂的有效信息，因此造成漏诊与治疗失败。夏文薇等研究认为，活髓牙牙根纵折的原因主要是牙周炎和咬合创伤，无髓牙牙根纵折的原因主要是牙体组织去除过多和治疗操作不当引起的不良应力。
 
本病例患牙同时合并有牙周病与慢性磨耗，故推测该患牙为活髓牙牙根纵折，在进行根管治疗前已发生牙根纵折。以往有研究表明，牙根纵折发生的原因尚与牙根的解剖形态有关，颊舌向深而近远中向窄且含有双根管的扁根易发生牙根纵折，如下颌第一磨牙的近中根、上颌第一磨牙的近中颊根、上颌前磨牙等，特别是活髓牙牙根纵折，基本都发生于这类牙根，且折裂方向为颊舌向。
 
本病例的牙根纵折发生于融合牙根，近远中根分叉融合，仅舌侧略有根间凹陷，与以往研究病例不同，具体原因有待收集更多病例后进一步研究。
 
研究表明，一般情况下X线检查有助诊断牙根纵折，但并非绝对可靠。牙根纵折发生早期在X线片上可无明显变化，随着时间的推移，出现根管的根尖段、根中段甚至全长增宽。这种根管腔影像的变化，不论其长度如何，均通过根尖孔；且在根尖处变宽，根折裂方向与根管长轴一致，这对诊断牙根纵裂有重要意义。本病例的牙根纵折因发生于C型根管，术前、术中X线检查均无明显提示，说明X线检查并非绝对可靠。
 
本病例提示，对于难治根管，进行显微CT检查与翻瓣术探查的必要性。研究认为，我国人群中下颌第二磨牙C型根管发生率很高，为15.8%~45.5%，表现为连接近远中根管的、形态不规则的峡区，并且从根管口到根尖之间形态可发生变化。
 
本病例通过对离体牙进行显微CT检查，可明确其根管类型为Ⅱ型（根据1991年Melton等对C型根管离体牙横截面形态分型）：根管形态呈分号（；），并且从根管口到根尖之间形态发生了明显变化，伴有根尖三角、侧副根管等。是否由于这些解剖结构形成应力薄弱点而造成牙根纵折，还是仅为偶然伴发的牙根纵折，尚有待于更多病例的研究证实。
 
通常多根牙发生牙根纵折，可行截根术或半牙切除术。此外有建议采用其他方法保留牙根，如放置氢氧化钙、结扎断片、黏结断片或拔牙修补根折后再植，但这些方法的远期疗效尚不明确。
 
本病例预后不良，只能拔除患牙。鉴于牙根纵折预后不良，故认为应强调预防。治疗中注意检查患牙的牙周情况，及时改善口腔卫生状况，适当调牙合，是预防牙根纵折非常重要的措施。另一方面，临床医生在治疗患牙时，要时刻牢记避免去除过多牙体组织，选择合适的充填器械，控制好充填压力，设计合理的桩核等。
 
C型根管的形态特殊性将牙根纵折的X线影像完全屏蔽，故治疗前X线片通常无法提供有价值的资料，明显增加了诊断及治疗的难度。因而，临床医生在遇到一些疑难根管治疗病例时，需要对病史及一般检查结果进行综合考虑。必要时，借助特殊检查如显微CT、根管显微镜等，可提高诊断正确率和治疗效果。