下颌骨缺损个性化功能重建

患者男，61岁，主诉“下颌骨肿瘤术后多颗牙缺失1年余，要求种植修复”。1年余前患者因“成釉细胞瘤”于我院行“下颌骨肿瘤方块切除术+钛板植入固定术”，4个月前行可摘局部义齿修复缺失牙，但自觉义齿固位不佳，咀嚼功能较低，现要求行种植修复。否认系统病史、传染病史、药物过敏史，无吸烟史，无口服双磷酸盐类药物史。

　　临床检查颜面部基本对称，开口型、开口度正常，双侧关节区无压痛与弹响。下颌左侧第二前磨牙至下颌右侧侧切牙缺失，下颌右侧第二前磨牙烤瓷冠，颌骨缺损区方为颌下腺导管开口及部分口底软组织，下颌左侧第一磨牙至右侧第二前磨牙前庭沟处可见术后瘢痕，舌体居中，运动自如;剩余牙咬合关系正常，口腔卫生状况良好;双侧颌下及颈部未及肿大淋巴结，余未见明显异常。锥形束CT(CBCT)显示：下颌左侧第二前磨牙种植体(图1~2)。

　　诊断①下颌骨缺损;②下颌牙列缺损;③下颌牙龈组织缺损。

　　       治疗方案

　　①CBCT扫描及3D打印下颌骨。

　　②种植外科前行骨增量手术：非血管化髂骨移植术修复下颌骨缺损。

　　③种植外科：应用种植外科模板，于左下第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙及右下中切牙植入种植体。

　　④附着龈及前庭沟重建：自体腭部游离龈瓣移植术，重建种植区附着龈及前庭沟。

　　⑤二期种植体暴露术：3D打印二期手术模板，在模板的引导下行二期手术。

　　⑥上部结构修复：先佩戴临时修复体供患者适应及作为最终修复前的评估依据。最终修复体为可铸金基底个性化基台+一段式粘接固位金瓷桥。治疗过程

　　       设计与制定方案

　　2013年11月，对患者颌面部进行CBCT扫描，使用NNTviewer软件转换为Dicom文件，再用计算机辅助设计(CAD)软件转换为STL文件，输出到Object三维立体打印机，打印出下颌骨模型。在打印出的模型上制作缺损区的修复模板，并根据上颌研究模型模拟修复体、制作种植外科模板(图3~6)。

　　       髂骨移植

　　2013年12月，全麻下行左侧髂骨移植术。术中暴露受植区、预备与左髂骨取骨同期进行。采用口外切口，小心剥离避免创口与口腔内相通，显露受植骨床并用球钻修整，形成新的骨创面，唇侧黏骨膜瓣做松弛减张处理(图7~8)。

　　取髂骨骨块后，在术前模型辅助下进行塑形与修整，放入植骨床与植骨床贴合，以2颗Y型钛板，1颗四孔微型板和1颗两孔微型钛板固定移植骨块，骨块周围缝隙处以松质骨填塞，冲洗止血，创口分层严密缝合(图9~11)。骨块移植从供区断离至植入受植区时间在20min内。

　　2014年6月，骨增量术后半年，曲面体层片显示移植骨块愈合良好，未见明显吸收(图12~13)。术中切开翻瓣后，先取出钛板;应用外科模板，于左下第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙及右下中切牙植入种植体(4.1mm×10mm，BL，StraumannSLActive)，所有种植体植入扭力均达到35N(图14~18)。

　　2014年10月，取左侧腭部断层瓣大小约3.5cm×1.5cm，厚约1mm。覆盖于下颌左侧第二前磨牙至下颌右侧侧切牙对应移植髂骨骨膜上，将原残留颊侧黏膜向下颌缘方向推移，将游离腭黏膜组织瓣与周围黏膜及骨膜缝合固定，并放置碘包轻轻加压固定(图19~23)。

　　2014年12月，CBCT扫描后，3D打印制作二期手术模板，在模板引导下，准确切开黏膜，显露种植体封闭螺丝，安放愈合帽。软组织初步愈合后，更换愈合帽塑形软组织过渡带(图24~27)。

　　  最终修复

　　2015年4月，行最终修复，修复体为可铸金基底个性化基台+一段式粘接固位金瓷桥(图31~36)。

　　   治疗后随访

　　髂骨移植术后18个月，最终修复后1个月余复查，曲面体层片显示移植骨未见明显吸收。患者咀嚼功能恢复良好，对外形满意(图37~40)。