牙龈肿痛，是何原因？

1病例报道
 
患者，女性，34岁，因“左下后牙龈疼痛1年，伴有溃烂，并且伴溢脓2个月”入院。患者2个月前出现左下后牙龈溢脓，于牙周科就诊，行冲洗换药以及抗炎治疗后未见明显好转。患病以来，患者无畏冷发热等不适，精神食欲可，大小便正常。
 
体格检查：体温36．8℃，呼吸20次·min-1，脉搏120次·min-1，血压13.30/9.18 kPa，发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤及巩膜无黄染，头颅大小形态正常，眼耳鼻喉外观检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛以及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双膝间反射存在，未引出克氏、布氏、巴氏征。
 
专科检查：面部外形对称，张口度及张口型正常。左下颌第二前磨牙叩（+），松动（-），远中牙龈乳头可见一黄豆大小的溃烂区域，基底部较软，按压有疼痛，无脓液溢出，余未见明显异常。
 
实验室及辅助检查：心电图、胸部X线片检查未见异常。
 
血液检查：中性粒细胞比率（76．11%）偏高，淋巴细胞比率（18．62%）偏低，嗜酸性粒细胞比率（0.4%）偏低，平均血小板体积（14．30 fl）偏高，大型血小板比率（56．20%）较高。
 
凝血功能检查：纤维蛋白原（6.88 g·L-1）偏高。
 
曲面断层片示：左下颌第二前磨牙至升支前缘可见到一低密度区，与正常骨有边界，其中大部分骨小梁结构消失，升支前缘骨质吸收，不光滑，凹凸不平（图1）。
 
组织病理学检查：取左侧下颌第二前磨牙颊侧牙龈乳头部位组织，镜下见组织细胞增生，嗜酸性粒细胞呈灶性浸润（图2）。
 免疫组织化学染色：Cdla（+），S-100蛋白（+），Ki67的阳性率约10%～20%，Langerin（+），细胞角蛋白（-）（图3）。
诊断：左下颌朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
 
明确诊断后，在全身麻醉下行左下颌朗格汉斯细胞组织细胞增生症刮除术，术中拔除左下颌第二前磨牙、第一磨牙以及第二磨牙。术后恢复良好。
 
2讨论
 
LCH是Lichtenstein于1953年首先命名的一组以组织细胞增生为病理特征的疾病，发病率约为百万分之2～5，多见于儿童及青少年。LCH的病凶目前尚不明确，多认为与吸烟ISI、病毒感染相关。另外，遗传因素在LCH发病中也可能起一定作用。
 
随着影像技术、分子免疫诊断学研究的不断发展与提高，对LCH的研究也越来越深入。1983年Risdall等明确将嗜酸性肉芽肿改为朗格汉斯细胞肉芽肿，在以后的文献中，统一将朗格汉斯细胞组织细胞增生症分为3种类型，即朗格汉斯细胞肉芽肿、急性播散性朗格汉斯细胞病和慢性播散性朗格汉斯细胞病。
 
在LCH的3种类型中，以朗格汉斯细胞肉芽肿中的骨嗜酸性粒细胞肉芽肿最为常见，占50%～60%，丰要表现为骨的病损，预后良好，好发于男性，年龄多为10～30岁。急性播散性朗格汉斯细胞病通常发生在3岁之前，典型症状是皮肤红斑、低热，大部分器官被累及。慢性播散性朗格汉斯细胞病的特点是广泛的骨骼和骨骼外病损，病程迁延，男性多见，多数出现在5岁以前。尽管这3种病在临床表现上差异很大，但在显微镜以及超微结构下呈现相同的细胞源性。
 
LCH较少见，必须结合临床表现、影像学检查和组织病理检查综合判断，目前广泛采用1987年国际组织细胞协会提出的LCH-Z级诊断标准，这一标准有助于LCH与其他组织细胞增生症的鉴别，其中Ⅲ级诊断即确诊的标准为：光学显微镜检查发现LCH细胞浸润，同时电镜下病变细胞胞质存在Bir—beck颗粒或（和）病变细胞表面CDla染色阳性。王者玲等报道了2例LCH病例，与本病例相似，其首发症状都是牙周病损，但其患者都为男性，且伴有其他器官的病变。
 
Axiotis等道了1例女性LCH病例，其与本病例不同点在于患者起初的表现为牙龈疼痛和牙松动，而且后续又有其他器官伴随受累，包括外阴溃疡、骨、肺受累以及尿崩症等。Padula等报道了1例LCH病例，其表现为单纯的会阴部受累。
 
本病例表现为左下颌第二前磨牙叩（+），松动度（-），远中牙龈乳头可见一黄豆大小的溃烂区域，基底部较软，按压有疼痛，无脓液溢出。LCH在x线片上显示为溶骨性破坏或穿凿样破坏，以颌骨中心性破坏或牙槽骨破坏为主，在骨吸收后，牙齿呈漂浮状，病损边界清晰。病理组织学上LCH的特征性改变为朗格汉斯组织细胞增生，嗜酸性粒细胞呈灶性浸润。免疫组织化学：Cdla（+），Langerin（+），S-100（+），细胞角蛋白（-），Ki67阳性率约10%～20%。
 
LCH临床上易误诊为恶性肿物、坏死性龈炎、牙周病、骨髓炎、颌骨肿瘤或囊肿等。骨的单灶性LCH应与骨髓瘤和恶性淋巴瘤相鉴别，依据镜下特点和免疫组织化学不难区别和诊断。
 
本例患者首发症状为牙周病损，临床特征明显，结合X线片和组织病理学检查，不难做出明确诊断。LCH的治疗仍存在争议，主要治疗方法包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等。治疗方法的选择主要取决于病变的范围以及受累部位的特征。对单灶性骨LCH宜及早行病灶清除，手术切除范围应包括肿瘤及周边部分正常组织，以期获得完整切除，减少术后复发。本文患者在全身麻醉下行左下颌LCH刮除术，远期手术效果尚待进一步随访观察。
 
为了防止术后复发，应该辅助放化疗。不宜手术者，可以选用放疗，剂量5.5~6.0 Gy，一般不超过10 Gy。多器官受累者可以选用化疗。
 
LCD的预后与临床分型密切相关，急性播散性者预后差，病死率高。慢性播散型者，大多数预后也不良，病死率高达30%～60%。朗格汉斯细胞肉芽肿的预后较好。