上下颌骨骨纤维形成不良症——“小天使脸样病”1例

患者，男，29岁，于2010年12月30日就诊，病人主诉：牙齿松动，不能咀嚼。右上颌骨第三磨牙拔出术后发现根尖部附着组织异常。
 
1．2诊断方法
 
面部特征：采用数码相机对于面部特征进行摄影（M11080P Rollei vidicon that is 50×super high zoom and Full HD，pixels=1920×1080）。
 
组织病理：病人根尖附着组织固定在95%酒精中，石蜡包埋，5μm切片载入玻片，Mayer氏HE染色，在苏木精染色液中浸泡2 min，然后放入伊红染料中，95%脱水，去除过多的伊红染料，HE染色标本在Olympus CX31显微镜下观察，病理组织摄像采用Nikon E4500照相机完成。
 
颅骨成像：采用Raw CT eXam Version（Voxel dimension：X=0.002 mm；Y=0.002 mm；Z=0.002 mm）对于病人颅骨密度进行检查，影像成片：672，Image matrix：800×800，检查包括上下颌(maxilla and mandible)；长骨成像：采用了Neusoh PACSIRIS version 3．1，检查了两侧上下肢和锁骨等部位。
 
1．3结果
 
该患者为轻度的小天使面容，见图1。上下颌骨骨密度成云团样的改变，密度不均匀，特别是在根尖部附近，累计了上下颌骨、颚骨和鼻骨等，见图2。
组织病理染色可将大浆细胞增加，骨纤维形成不良，见图3。
其他部位骨质几乎无异常，特别是上下肢骨骼和锁骨等均未见显著异常，见图4。
2讨论
 
病人自青春期以来一直都无法咀嚼较硬的食物，自感牙齿松动无力。随着年龄的增长病人的牙间隙变宽，牙齿松动感和咀嚼无力感增强，就诊时左上颌和右下颌第3磨牙松动，完全丧失咀嚼功能，因而行拔牙手术。病人首次就诊以来，牙齿松动感觉进一步轻度加重，曾到北京医科大学口腔系就诊，诊断与报道人诊断一致，未做任何辅助检查，治疗建议：“观察”。
 
经临床随诊观察牙齿松动进展缓慢，无牙齿自动脱落，病情基本稳定。病人病理性改变主要见于上下颌骨，眶骨骨质形成不良较轻微，此外也发现在鼻骨。与青春期早期发病案例相比，病人属于迟发的，症状比较轻，病程进展不快。河马面容不典型，病人具有轻微下颌肿胀，没有落日眼。病人以牙齿松动，咀嚼困难为主症，缺少相应痛感。
 
诊断是从3个方面入手，包括：上下颌骨骨质密度的异质性改变，病理上浆细胞增加，骨纤维形成不良。有报道表明“小天使病”是因为控制成骨一破骨细胞的基因9-H3BP2发生了突变所致。机制是在巨颌症患者sh3bp2突变增加破骨细胞，突变体比野生型sh3bp2激活破骨细胞信号传导通路的能力更强。在大多数患者巨颌症已发现杂合子激活突变的外显子9 sh3bp2。这种罕见的遗传综合征的特点是过度重塑的下颌骨和上颌骨由于自发和过度的破骨细胞骨吸收。几个免疫杂交技术研究确定磷酸化的关键蛋白质参与PI-PLC途径导致NFATCl易位。发现在264.7细胞引起更大的信号活动。这表明，错义突变导致sh3bp2获得的蛋白质的功能。
 
此外，过度表达的sh3bp2在264.7细胞中的磷酸化增强刺激了γ1和γ2。研究表明，巨颌症是由于获得突变sh3bp2刺激活化诱导的γ激活所致。由此产生的激活钙和蛋白质诱导过度的破骨细胞表型巨颌症。本院没有条件检查基因异常，特别是9-SH3BP2是否存在基因突变，因此建议病人到有条件的地方去检查基因是否存在异常，并且提醒病人在后代繁衍上要特别注意，因为小天使病人往往存在家族显性遗传倾向。小天使病人往往可出现牙齿松动和移位而导致咬合不正常，口腔外科的治疗有时候是必需的。病人发病主要具有家族遗传性，避免发病的主要的方法应该是胎儿时期的基因检测，目前为止没有有效的治疗方法，基因治疗将可能成为方向。