下颌骨大型颏部颌骨囊肿一例

患者，女，37岁，农民。颏部肿大一年余。该患者一年前，自觉下前牙疼痛，自行口服消炎药物，症状有所缓解，以后，形成残根，后颏部逐渐膨大，下颌异常前突，来院就诊。专科检查：颏部明显膨大、前突，下前牙形成残根，松动Ⅱ°，相应的口腔前庭粘膜膨大，至两侧第一双尖牙区，粘膜色泽如常，扪诊有波动感。穿刺检查：抽出草绿色液体。
 
X 线检查：下颌骨正位片显示下颌骨颏部密度减低。咬合片显示：颏部有5.0 cm×3.0 cm 卵圆形密度减低区，达第一双尖牙区，边缘整齐，界限清晰，有骨白线形成。考虑为下颌骨颏部囊肿。
 
治疗经过：入院后，在双侧下牙槽神经阻滞麻醉下，在下前牙及双前牙区采用蒂在前庭沟的梯形近似弧形切口，翻开组织瓣，下颌骨颏部唇侧骨壁大部分吸收，达双侧尖牙区，附着龈处尚有1.0 cm骨壁，在剥离囊壁前，先用注射器抽吸出部分囊液，减少张力，减少剥破囊壁机会。便于囊壁与骨壁的剥离，同时避免损伤下齿槽神经与血管。用骨膜分离器和刮匙仔细将囊膜与骨膜分离后，用咬骨钳去除已破坏骨壁边缘，附着龈处骨壁未动，剥离囊肿至颏部舌系带处，有1.5 cm×1.2 cm 骨质完全吸收，仅以粘膜和骨膜与固有口腔相隔，仔细将囊膜与骨膜分离，刮治，因牙槽骨吸收较多，患牙松动明显。
 
拔除深入囊腔的下前牙及第一双尖牙，完整摘除囊肿，再次修整骨创缘，将唇颊侧薄型骨板尽量去除，用温热生理盐水和抗生素彻底冲洗骨腔。拔牙后口内创口较大，去除部分牙槽骨，作褥式加间断缝合。附着龈线结处衬垫碘仿纱条少许，以防牙龈断裂。骨腔内填塞碘仿纱条，低位引流。严密缝合切口。术后对症抗炎治疗。
 
术后第5天开始抽纱条，6～7天抽完。纱条抽完后，在没有骨壁支撑的粘膜处，形成1.0 cm 裂孔，并有少量分泌物流出，每日用生理盐水和抗生素反复冲洗骨腔，保持局部清洁，一周后，待骨腔内冲洗干净后，在裂口附近有骨壁支持的粘膜上，切口并进行减张剥离，切除裂口形成新的创面，缝合原有裂口和新的切口，并用碘仿纱条覆盖，5 天后拆线，原有的裂口仍裂开，仍有少量分泌物流出，我们只好经常冲洗骨腔，保持口腔清洁，碘仿纱条填塞换药（2～3 天更换一次），近一年后，骨腔逐渐被肉芽组织充填。切口才完全愈合，颏部前突也逐渐恢复正常。
 
体会：
 
以往我们也做了不少颌骨囊肿摘除术，但都是中小型囊肿，在颏部形成如此大的囊肿，在我院尚属首例。一般情况下，上下颌骨囊肿后牙区术后瘘发生率高于前牙区，这与前牙区常为较小的根尖囊肿，而后牙区常为较大囊肿有关。囊肿直径越大，术后裂口和瘘的发生率越高。
 
本病例在颏部形成如此大的囊肿不多见。较大的颌骨囊肿，因龈组织深面骨壁衬托少，尤其是下前牙区，缺乏足够的骨壁衬托，加之牙龈粘膜薄、脆，减张也不好。时常发生伤口开裂，导致术后骨腔很容易感染，本病例颏部骨壁大部吸收，囊壁剥离后，粘膜自然薄、脆，缺乏有效的减张，切口容易裂开，延期愈合。虽经二次手术，原有的裂口仍然裂开，有骨壁支持的粘膜没有裂开，说明粘膜薄、脆，缝合处的下方是否有骨壁支持是其能否很好愈合的关键，切口的缝合多不是问题，因此手术时切口的设计应当在有骨壁支持的地方是正确的。术中修整骨创缘，将唇颊侧薄型骨板尽量去除，术后很容易将唇颊侧软组织压入，以消除或明显缩小骨腔，减少感染。
 
本例囊肿唇颊侧骨壁吸收比较大，下唇挤压，容易造成粘膜张力大，形成裂口。对此，我们还应该进一步探讨和研究。并加以解决。术中下前牙根深入囊腔，拔牙时囊肿破裂，囊肿的内容物术中污染骨腔，同时，本例颌骨囊肿比较大，组织损伤也较大，很容易引起感染，术后形成裂口并有分泌物流出，与组织损伤大，有渗出和感染有很大的关系。同时，本病例颌骨囊肿较大，颏部骨壁吸收多，又进行拔牙术，术后骨腔内的血块凝结，容易液化而导致感染，并沿着切口渗出，导致切口裂开，形成渗出的通道。影响伤口愈合而形成裂口或瘘。
 
梯形近似弧形切口加拔牙时，应当特别注意唇、颊侧牙槽骨骨壁，因为牙槽骨骨壁较薄，特别在拔牙时，应当特别注意不要同牙一起被拔下，导致缝合缘下方无骨壁衬托，抽出填塞纱条时易形成裂孔。也不便于后期的修复治疗。因而凡有拔牙指征者亦应注意尽量保留唇、颊侧牙槽骨骨壁，并注意处理拔牙创。术中，我们在附着龈表面线结处衬垫碘仿纱条少许，目的是预防感染，防止牙龈断裂，同时也便于拆除。即可保留对托牙修复起重要作用的牙槽嵴，又可减少术后瘘的发生，从术后的情况看，拔牙创粘膜没有裂开形成瘘，达到了目的。效果很好。