罕见下颌前磨牙区多颗多生牙

患者，女，15岁，因双侧下颌前磨牙区出现多颗多生牙就诊。诉患者10岁时行正畸治疗，拍摄口腔曲面断层片，示恒牙数目正常（图1A），1年后成功结束正畸治疗；13岁时因“牙列拥挤”再次接受正畸治疗，拔除双侧上颌第二前磨牙及双侧下颌第一前磨牙，间隙关闭过程中，上下颌后牙区咬合关系较难调整，15岁时因右下前磨牙区咬合痛，拍摄口腔曲面断层片，发现双侧下颌前磨牙区多颗多生牙（图1B），遂就诊。
口内检查：45面见环状痕迹，牙冠色泽暗淡，叩痛阳性，无松动，双侧下颌前磨牙区黏膜及骨质未见异常，扪诊无不适，牙髓电活力测试无反应；24面中央窝环状痕迹，色黄，探诊质硬，叩痛阴性，无松动，冷热诊正常（图2）。
锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维重建显示：双侧下颌前磨牙区各2颗多生牙影像，牙冠形态与前磨牙相似，与邻牙牙根紧密接触，牙根轻度吸收；S1偏向舌侧骨板，舌侧骨板发生压迫吸收，S2位于颌骨中线偏舌侧，舌侧骨板较厚，S3偏颊侧，颊侧骨板几近消失，S4偏向舌侧骨板（图3）。
45根尖区域见一3 mm×4 mm×2 mm透射影（图4），24牙根形成，根尖孔缩小，根尖区域无透射影像。
 
诊断：1）双侧下颌前磨牙区多颗多生牙；2）45畸形中央尖折断，并发慢性根尖周炎；3）24畸形中央尖磨损。患者全身状况良好，否认全身系统性疾病病史；患者表姐及表兄均有多生牙病史，患者父亲及父系亲属中无相关病史，母亲口腔曲面断层片示牙列数目正常。建议拔除双侧下颌前磨牙区多生牙，并对45进行根管治疗；但患者因高中阶段学习紧迫，且对外科手术较为恐惧，患者及家属拒绝手术治疗，决定终止正畸治疗，暂行观察。
 
对于罹患慢性根尖周炎的45牙，因根尖孔较为粗大，处于年轻恒牙末期，故采用Vitapex糊剂充填根管，每6个月定期复查。
 
2 讨论
 
恒牙列萌出后，于前磨牙区逐渐发育形成多颗与前磨牙形态相似的多生牙，该现象被称为“前磨牙区多生牙”，“多生前磨牙”，“第三牙列”或“后恒牙列”，以下颌牙列多见，左右对称发生，偶可见于上颌前磨牙区。
 
由于其发生率较低，发生时间较其余部位的额外牙晚，早期无明显自觉症状，且患者多有畸形，多在正畸治疗中意外发现，影响其治疗效果，甚至使治疗中断，故在正畸治疗前后应慎重筛查。
 
多生牙病因尚未明确，尽管多颗多生牙的发生常被认为是某些系统性疾病或综合征的并发症，但前磨牙区的多颗多生牙通常不并发其他疾病。由于类人猿单侧牙列中有3~4颗前磨牙，故该区出现前磨牙可能是一种“返祖现象”。牙列数目异常与遗传因素有一定关联。
 
牙齿数目过少，多为显性遗传；牙齿数目过多，则多为隐性遗传，该病例在一定程度上支持这一遗传学推断。为减少多生牙对恒牙及恒牙列的影响，应尽早发现，及时处理。及早拔除额外牙，从远期效果看，是一项预防性治疗措施。
 
前磨牙区多生牙数目较多，常双侧发生，涉及多颗邻牙，接近颏孔，手术创伤大，去除骨量较多，可能伤及邻牙及神经。对于多生前磨牙的管理，应警惕其为一动态发育过程，不仅应考虑单纯牙拔除术，还需在医患双方的沟通合作下，结合患者的年龄、牙发育的阶段，联合牙体牙髓治疗、正畸治疗、拔牙的难易度等进行综合考虑，力求达到最佳的远期治疗效果。即使拔除了多生前磨牙，也应密切随访，因为偶可见拔牙区域再次出现多生前磨牙的情况。
 
本文病例的CBCT定位分析提示，多生牙已对骨壁及邻牙造成破坏，建议及早拔除，但由于患者及家属不愿接受外科手术，故仅对已出现症状的右下第一前磨牙进行治疗，密切观察多生牙及其余邻牙的情况。