III型牙中牙伴颏部窦道1例

1病例介绍
患者，男，11岁，因下颌颏部皮肤反复溢脓在当地用“中药（具体不详）局部敷治，治疗一年未果来诊。检查见颏部弥散性膨隆，中央处有约5 mm×5 mm的窦道孔，探痛明显，窦道孔内有脓血渗出（图1）。
口内见牙列前牙区牙齿数目正常；1 1牙冠色泽变暗，l 1牙冠颜色正常。1 1唇侧形态无异常，舌侧中央内陷，舌隆突明显隆起，牙齿唇舌径增加，以1 1明显。1 1唇舌侧牙龈色泽及质地无异常（图2～3），均无牙髓活力，其中，1 l叩诊阳性，2颗牙的牙周附着均无异常。
根尖片显示1 1内均有贯穿于整个牙根的内陷牙，2颗牙根尖孔均未闭锁且根尖周为边界不规则的骨质密度减低影；其中，1 根尖孔呈喇叭状（图4）。临床及放射线检查诊断为根尖未闭锁并发颏部窦道的Ⅲ型牙中牙。
 与患者家长沟通后，采用先诱导根尖成形再进行根管治疗的非手术治疗方案。考虑到患牙体积小，根尖未闭锁且内陷牙完全处在主根管内，因此仅敞开内陷牙牙髓腔，拔髓，而主根管未敞开以防牙折。在根管测量仪及诊断丝的辅助下确定根管工作长度（图5）。使用减速手机及GG钻根管预备到40号，同时辅以超声波荡洗，最后将氢氧化钙及碘仿的混合物导入预备的根管内。
局麻下行颏部窦道搔刮、冲洗后放置引流条并嘱次日取出。1个月后复诊时见颏部窦道明显缩小，临床处置同初诊。之后分别以3个月为间隔周期进行了4次根尖诱导术，直至临床症状消失、窦道孔愈合（图6）。经过1年的诱导，患牙根尖孔明显缩小且根尖周骨质密度较初诊增高，联合热压和冷侧压法以牙胶尖及根充糊剂进行根管充填（图7）。
2讨论
 
牙中牙发生率从0.04%～10.00%不等，在所有发病患牙中90%是上颌侧切牙，其双侧发生约占43%；其次为上颌中切牙、前磨牙和尖牙，后牙少见，而下颌牙及乳牙罕见。1 1同时出现牙中牙目前尚未见报道。2011年Monteiro—Jardel在PUBMED数据库调查中发现，Ⅲ型牙中牙中仅有5例是有关下颌切牙牙髓治疗的报道。因而，有关下颌中切牙Ⅲ型牙中牙可借鉴的治疗资料较少。
 
通常情况下，Ⅲ型牙内陷导致的根尖周病变无论其范围大小，根管治疗都应是首选方法。如内陷与髓腔不相通，部分病例的治疗可仅限于内陷部位（“假根管”），以保存牙髓活力。但复杂的解剖结构使寻找、定位Ⅲ型内陷“假根管”入路非常困难；而内陷部位的不规则又制约了根管预备、成形和清理的彻底性，有些区域器械根本无法达到；所以，超声荡洗及显微镜的辅助治疗十分重要。
 
如果治疗必须同时包括“假根管”和正常根管，通常的原则是移除内陷根管的异常硬组织。这种方法虽简化了患牙的治疗难度，但却大大地降低了牙齿的抗折能力。因此，对每例患牙的治疗应综合分析，在最大程度保持牙齿抗折能力与根管适当清创成形之间寻找最适的平衡点。
 
本例患牙为下颌中切牙，牙冠体积小，表面有许多裂纹且根尖孔未闭锁，综合分析后，决定先采取氢氧化钙和碘仿进行根尖诱导，再行单纯内陷根管的根管治疗；如果失败，考虑移除内陷根管异常硬组织或联合根尖手术等。因为，目前研究表明，氢氧化钙既能增加牙本质及根尖周组织的pH值；又具有抑制巨噬细胞吸附到牙本质表面的作用。
 
另外，钙离子有利于根尖周组织的形成及矿化，而碘仿具有收敛作用。经过1年的治疗，患者颏部窦道愈合，患牙根尖孔明显缩小且根尖周骨质密度均有增加。说明单纯对“假根管”的根管治疗也能控制病情发展，最终使病变逐渐愈合并保留患牙。但远期疗效如何，因患者未能如期复诊，故还须进一步观察。牙中牙的内陷部分容易滞留食物残渣和细菌，引起龋损、牙髓感染和根尖周炎，因此牙中牙的预防治疗十分必要。总的原则是早发现、早预防及早治疗，从而最大程度地避免发生牙髓病变。