下颌肿痛，是何原因？

患者女，53岁，于2012年6月因右下颌肿痛就诊当地口腔诊所，诊断为冠周炎，经“消炎”等处理后拔除47、48牙齿，症状无明显缓解，但未进一步诊治。于2012年8月因右上腹胀痛，就诊我院肝胆外科。
 
查腹部CT示：胆囊占位性病变。MRI增强：考虑胆囊癌并累及肝脏。入院后行胆囊癌根治术（肝部分切除术）。术后病理（图1A）：镜下见癌细胞呈不规则腺腔样排列，细胞异型性明显并呈浸润性生长，病理诊断为（胆囊、肝）中分化腺癌，侵及胆囊壁全层。
送检3枚淋巴结其中1枚转移。免疫组化：癌细胞CK8（＋），CK18（＋），CK19（＋），CK7（＋），Hepa-1（－），CEA（＋），Ki-67约40%（＋）。术后病情平稳，切口愈合后出院，期间仍反复出现右下颌肿痛不适，未重视未诊治。
 
后因右下颌肿痛逐渐加剧伴张口受限于10月18日就诊我科。查体见：颜面部不对称，右下颌明显膨隆，肿物位于右下颌骨靠近下颌角，大小约5.0 cm×3.5 cm；右面部放射性疼痛，右下唇麻木，中度张口受限，口内47、48牙缺失，口内右侧磨牙后区软组织肿痛其余未见异常，颌下及颈部无异常淋巴结。
 
全景片提示：右下颌骨恶性肿瘤可能。行下颌骨CT平扫及骨三维（图2）：右下颌骨占位病变，可见周围骨质破坏伴软组织肿胀，提示恶性肿瘤。头颅、胸部、上腹部、盆腔CT平扫未见异常。
于10月23日行右下颌骨扩大切除术。术中冰冻结果：疑右下颌骨转移性腺癌，癌组织浸及骨组织。术后病理结果（图1B）：镜下见癌细胞呈腺样排列，细胞异型性明显呈浸润性生长，病理诊断为转移性腺癌。送检右颌下淋巴结2枚其中1枚转移。
讨论
 
颌骨转移癌是指原发于其他脏器的恶性肿瘤转移至颌骨，所占比率不足口腔颌面部恶性肿瘤的1%。颌骨转移癌常见于下颌骨尤以下颌角多见。病理类型多为腺癌。其原发灶常见于肺癌、肾癌、乳腺癌、直肠癌、子宫癌，而原发于胆囊癌的病例罕见。
 
1．转移机制：恶性肿瘤下颌骨转移的机制极其复杂目前尚无统一阐述，但多数学者认为是血性转移。1967年Banerjee提出颌骨转移癌与颌骨的血管结构特点及颌骨中红骨髓的容量有关。颌面部血运丰富细胞团块易于播散，下颌骨呈“U”形状，下颌角和颏孔区有两个拐角，这种突然改变血流走向的结构使血流速度减慢，导致癌细胞团停滞时间增长或是癌细胞形成血栓沉积。Vander等研究提出红骨髓血流速度减慢可致癌细胞形成团块沉积。研究证明有25%的成人下颌骨有红骨髓尤其是下颌磨牙区。本例患者有2枚淋巴结转移考虑为血性及淋巴结汇合转移。
 
2．下颌骨转移癌临床表现诊断及鉴别诊断：下颌骨转移癌临床表现为受累区肿痛、三叉神经痛、下唇麻木、张口受限、牙齿疼痛松动及颞下颌关节紊乱等症状。临床颌骨转移癌诊断标准为：
 
（1）原发灶有组织病理诊断结果并有辅助检查如MRI、CT、X线等的支持；（2）转移灶有病理证实并有辅助检查支持；（3）原发灶与转移灶病理结果一致；（4）原发灶与转移灶接近时，排除肿瘤直接侵犯的可能。此患者诊断符合以上标准，诊断为胆囊癌右下颌骨转移。患者右面部放射性疼痛应注意与单纯三叉神经痛相鉴别，右面部肿痛下唇麻木张口受限应与冠周炎及间隙感染相鉴别。患者转移性癌应与中央型颌骨癌及骨肉瘤等原发颌骨癌相鉴别。患者右下颌肿痛诊断为冠周炎即为误诊，右上腹胀痛诊断为胆囊癌，因未诉面部不适症状导致医生漏诊。
 
3．治疗：颌骨转移癌患者在治疗上应对原发灶及转移灶进行综合治疗，在控制原发灶的基础上根治转移灶，手术是目前较为有效的治疗手段。患者经根治性切除原发灶（胆囊及部分肝）及转移灶（右下颌骨），症状缓解，生活质量较前改善。术后1个月复查头颅、下颌骨、胸部、上腹部及盆腔CT未见异常。随访6个月未见明显异常。胆囊癌骨转移虽为癌症晚期但不应放弃治疗，早发现早治疗是改善患者生活质量提高远期生存率的关键。胆囊癌下颌骨转移较罕见，本病例提醒我们胆囊癌患者不应忽视口腔颌面部的检查。
 
通过此病例我们有如下总结：（1）下颌骨尤其是下颌角、磨牙后区等部位的肿物伴或不伴有疼痛都应引起高度重视，注意冠周炎、牙龈瘤、骨化纤维瘤、中央型颌骨癌、骨肉瘤、转移癌的鉴别。（2）医师应详细采集病史仔细查体X线辅助检查等，综合判断，必要时进行活检，以免误诊漏诊。（3）颌面部恶性肿瘤考虑转移性时不要急于手术切除，应先进行全身检查确定原发灶，以进行综合治疗。颌面部肿物可能为恶性肿瘤转移患者的首诊主诉，应注意鉴别。当高度怀疑转移癌时要及时进行SPECT/CT进行全身软组织及骨扫描，有条件者进行PET检查，以免忽略原发灶及转移灶。（4）对于存在全身恶性肿瘤的患者临床医生要排除恶性肿瘤转移的可能，仔细检查患者口腔颌面部。