双侧腮腺不同肿物1例

患者男，53岁，于14年前偶觉左腮腺区肿胀，触摸发现左腮腺区有约指甲盖大小包块，无疼痛，10年前发现右腮腺区黄豆粒大小包块，无疼痛，包块缓慢增大，2012年5月21日于我院口腔科就诊，门诊以“双侧腮腺肿物”为诊断收入院。
 
查体：患者面部不对称，左腮腺耳前区可扪及一4 cm×3 cm×3 cm大小包块，质韧，界尚清，动度一般，压痛（－），右腮腺下极可扪及一3 cm×2 cm×2 cm 大小包块，质稍软，界清，动度佳，压痛（－），皮温及颜色无异常，双侧颌下区未触及肿大淋巴结，患者开口度及开口型未见明显异常，口内未见明显异常。心电图、胸片及血常规回报未见明显异常。
 
腮腺CT增强回报左侧腮腺见类圆形软组织影，大小约 3.1 cm×2.7 cm，界限较清，增强扫描静脉期强化不均匀，右侧腮腺区见不规则类圆形囊状低密度影，边界较清， 直径约3.1 cm，囊壁略有强化，初步诊断：双侧腮腺区占位性病变，腮腺淋巴瘤？（图1）。
完善术前相关检查，排除术前手术及麻醉禁忌后，于2012年5月24日全麻下行“双侧腮腺肿物切除术”，术中见左侧腮腺肿物位于腮腺浅叶，与面神经总干及分支相邻，与周围腮腺组织粘连，解剖面神经将肿物及腮腺浅叶摘除，并将其送冰冻。冰冻病理回报：考虑左侧腮腺单形性腺瘤，细胞生长活跃，待石蜡除外腺样囊性癌，遂将左腮腺的腮腺组织扩大切除，大量生理盐水冲洗术区，置负压引流管一枚，逐层对位拉拢缝合，右腮腺肿物位于腮腺浅叶，质软，与周围腮腺组织界限清，呈囊性，将囊性肿物与腮腺组织完整剥离，将肿物送病理，大量生理盐水冲洗术区并置负压引流管一枚，逐层对位拉拢缝合，双侧术区用弹力绷带加压包扎，术毕，术中顺利，全麻平稳，待患者清醒后平车推回病房，术后患者恢复良好，未见面神经损伤症状，术后1周拆线，伤口愈合良好，未见红肿渗出，继续加压包扎1周并嘱患者注意事项后出院。
 
病理报告：
 
大体所见：左腮腺肿物3.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，包膜完整，切面黄白，质中，上带腮腺组织4.5 cm×3.5 cm×0.5 cm，右侧腮腺肿物囊性，囊肿直径3.5 cm，壁极薄，内为清液，呈半透明状。
 
病理诊断：（左）腮腺腺样囊性癌（图2A），（右）腮腺囊肿（图2B）。
2 讨 论
 
2.1 双侧腮腺发生不同肿物的相关报道
 
双侧腮腺肿物的发生率较低，文献报道的双侧腮腺肿物多为相同病理类型，如双侧腮腺基底细胞腺瘤、多灶性腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤等，报道的双侧腮腺良性肿物中最为多见的是双侧腮腺多形性腺瘤及腺淋巴瘤，在一些文献中对双侧腮腺发生的腺泡细胞癌、导管癌、腺癌、上皮－肌上皮癌、黏液表皮样癌等曾有报道，但发生率更低，而对于双侧腮腺不同病理类型的病例报道则更为少见，查找国内外文献有关双侧腮腺不同肿物的病例报道，加上本文中的1例共有15例。
 
根据文献查阅可见，双侧腮腺不同肿物好发于中老年男性，患者年龄均在50岁以上， 男性患病率是女性的2倍，包块性质多为多形性腺瘤及腺淋巴瘤。
 
2.2 双侧腮腺肿物病因的探讨
 
涎腺肿瘤的病理发生机制目前尚不清楚，多数学者倾向于半多能双储备细胞理论的发生学说，认为闰管上皮细胞是由排泄管的基底细胞产生，并具有储备细胞功能，与排泄管以外的各种涎腺组织及其肿瘤发生有关，在某些致瘤因子作用下，腮腺甚至双侧腮腺可同时发生肿瘤，但同时发生不同病理类型肿瘤的真正原因仍不清楚。双侧腮腺发生肿物的几率比较小，多为双侧相同肿物，双侧腮腺相同肿物中双侧腺淋巴瘤多发。
 
Ebbs 等报道腺淋巴瘤是淋巴结或淋巴组织内迷走涎腺组织异常增生所致，Kotwall 等提出吸烟与腺淋巴瘤的关系密切许多学者分析是烟焦油中的含苯比N－亚硝基呱啶砷等化学性刺激物，通过某种途经进入涎腺，作用于迷走涎腺组织导致这些组织化生，进而瘤变，对于双侧腮腺不同肿物的患者，具体病因仍不清楚，但患者多为老年男性，推测不同肿物的发病原因与环境及性别有关。
 
2.3 双侧腮腺不同肿物的诊断
 
腮腺肿物的诊断常借助B超和CT检查，针吸和切取活检现多已不采用，临床上对双侧不同肿物病理类型的诊断比较困难，因腺淋巴瘤是比较常见的多发性肿瘤，所以临床上容易误诊为双侧腮腺单一病理的腺淋巴瘤。
 
增强CT扫描可使肿瘤边界更清楚，在一定程度上有助于肿瘤位置的判断，但在肿瘤良恶性鉴别方面不起重要作用。CT扫描对绝大部分腮腺占位性病变能准确定位，对大部分病变能准确定性，但对于腮腺深叶的病变以及腮腺区占位合并感染或出血者有时较难定位定性，必须结合CT影像表现及临床病史综合分析，核素发射计算机断层摄影（ECT）显像在口腔颌面外科主要用于唾液腺疾病的诊断，肿瘤良、恶性的鉴别诊断以及肿瘤有无全身转移病灶等，特别是颌面部的肿瘤的骨转移和颈淋巴结转移，任俊岭认为考虑腺淋巴瘤术前行ECT检查是必要的，因腺淋巴瘤ECT特征为“温结节”，排除腮腺混合瘤及腮腺淋巴结肿大可能。术前对双侧腮腺肿物的正确诊断可为手术方式提供参考，确切的诊断仍需依靠术中冰冻活检。
 
2.4 腺样囊性癌及腮腺囊肿的治疗及预后
 
腺样囊性癌的治疗主要以手术为主，根据其临床病理特点作相应处理，腺样囊性癌具有嗜神经性，术后复发率高，对切缘靠近肿瘤或者镜下切缘阳性患者术后放疗的应用，提高了腮腺腺样囊性癌的局部控制率，有文献报道单纯手术治疗的5年和10年的局部控制分别为40%～46%和21%～25%，而手术加术后放疗的控制率达64%～95%和68%～83%高TNM分期，实性病理类型，神经周围侵犯，有局部复发及远处转移等是腺样囊性癌患者术后生存的危险因素，能缩短术后生存时间，手术加放/化疗是保护因素。
 
腮腺囊肿治疗主要采用手术切除，当囊肿与周围腺体有粘连时，应切除部分腮腺组织，当囊肿侵犯腮腺实质时，则需将囊肿和全部腺体一并切除，否则容易复发，也有报道采用局部注射硬化剂治疗淋巴上皮囊肿。
 
本例患者查体未触及颈部淋巴结，增强CT扫描也未见淋巴结转移，故左腮腺肿物行肿物及腮腺组织广泛切除术，右侧肿物包膜完整，与腮腺组织界限清楚，故将肿物与腮腺组织完整剥离，行单纯肿物摘除术，双侧腮腺肿物患者手术多非同期进行，若患者身体状况良好，可耐受双侧手术同期进行，则可行同期双侧肿物切除术在许多病例中双侧腮腺肿瘤的组织学特点是完全相同的，推测肿瘤的发生可能和环境及遗传因素有关，而对于双侧腮腺不同肿瘤发生因素与机制仍需进一步研究。
 
对于双侧腮腺肿物的患者，术前需做详细检查以提高术前诊断率，以便于临床医生为患者制定最佳的治疗方案。