牙源性钙化上皮瘤2例

1　病例资料
 
患者1　女，24岁。2004－08患者无意中于上颌左侧发现一红枣大小包块，质软，无疼痛破溃等，遂于当地医院行手术治疗，具体术式不详。2009－06患者左上4颗后牙阵发性、针刺样疼痛，伴颊部左侧皮肤肿胀、疼痛，行抗感染治疗6d症状无改善，且左眼流泪频繁，为进一步诊断、治疗收住入院。专科检查：左鼻唇沟旁可见一约2.5 cm×2.5 cm大小隆起包块，界限尚清，质地柔软，表面皮肤色泽正常，无破溃，皮温正常。
 
口内见：24近中至上颌结节之颊侧可扪及该肿块，质韧，活动可。颌下及颈部未触及肿大淋巴结。术前X线片示：左上24～28区小蜂房样改变，累及上颌骨之上颌窦，上颌窦后壁中段骨皮质不连续，牙根受压分开，未见明显吸收（图1）。颌面部薄层ＣＴ扫描显示左侧上颌骨低密度肿块，边界清晰，瘤内见多发钙化影，牙槽嵴吸收，病灶突向左上颌窦内，窦腔扩大呈气球样，窦壁骨质吸收变薄，局部连续性中断（图2，3）。多平面重建（MPR）提示病变向上达眶下缘，向内累及左侧中下鼻甲（图4）。
 
影像学诊断为左侧上颌骨牙源性肿瘤。手术见左上颌骨大部被瘤体侵占，上界达眶下缘水平，行左侧上颌骨扩大切除术。病理学检查：肿瘤由多边形上皮细胞组成，呈层状或岛状排列，可见细胞间桥。瘤细胞核圆形或卵圆形，核仁清楚，部分区域瘤细胞胞浆透明，呈灶性聚集。肿瘤细胞内可见淀粉样物质及钙化。术后病理诊断左上颌牙源性钙化上皮瘤（图5）。
图1～5　病例1，女，24岁，左上颌牙源性钙化上皮瘤。图1.X线片示左上24～28区小蜂房样改变，累及上颌窦，病灶邻近牙根受压移位。图2，3.薄层CT扫描显示左上颌骨低密度肿块突向上颌窦内，边界清晰，瘤内见多发钙化影，牙槽嵴吸收，上颌窦窦腔扩大呈气球样，窦壁局部骨质连续性中断（箭头）。图4.多平面重建（MPR）提示病变向上达眶下缘，向内累及左侧中下鼻甲。图5.肿瘤由多边形上皮细胞组成，呈层状或岛状排列，可见细胞间桥，肿瘤细胞内可见淀粉样物质及钙化　
 
患者2　女，44岁。10年前，患者无意中发现下颌正中牙龈处约黄豆大小肿物，无疼痛不适，未做任何治疗。后肿物缓慢增大，半年前，偶尔出现自发性出血，出血量约20mL，可自行停止。3个月前患者出现下唇左侧麻木感，并出现下颌左侧按压时疼痛，口内肿物增大至核桃大小，并向舌下方向生长，部分牙齿脱失。2个月前，患者于当地医院就诊，行局部切取病理活检，结果报告为“下颌正中牙源性钙化上皮瘤”，并建议到上级医院就诊。门诊以“下颌正中牙源性钙化上皮瘤”之诊断收住入院。
 
专科检查：患者左右面型基本对称，比例协调。针刺下颌左侧皮肤麻木，下颌骨左侧颏孔区压痛。口内见恒牙列，41～33缺失，咬合关系尚可。下颌骨正中舌侧见一约3.5 cm×3.0 cm×1.5 cm大小肿物，表面黏膜色泽略白，呈结节状，触之质韧，无压痛，活动度差。下颌正中唇侧自41～43处牙龈黏膜色泽红，表面不平整，略隆起。颌下、颏下及颈部未扪及肿大淋巴结。
 
术前CT扫描片示：下颌骨正中见软组织肿块影，边界欠清晰，内可见团块状钙化影（图6），下颌正中唇侧及舌侧骨皮质不连续，病灶向舌下及颏部软组织内生长，左侧下颌神经管受侵（图7，8）。下颌神经管曲面重建（CPR）显示左侧下颌神经管出口受累，病灶左侧邻近牙根吸收（图9）。
 
手术将肿瘤、部分下颌骨及周围软组织一并扩大切除术，并行舌骨上淋巴结清扫。术后病理学检查：肿瘤性上皮，瘤细胞之间见细胞间桥，肿瘤中见大量淀粉样变性及钙化，部分区域瘤细胞异性明显，分裂象易见，可见瘤组织侵及正常组织，部分瘤细胞团中央可见坏死（图10）。
图6～10　病例2，女，44岁，左下颌正中牙源性钙化上皮瘤。图6～8.下颌骨正中软组织肿块，边界欠清晰，内可见团块状钙化影（箭头），唇侧及舌侧骨皮质不连续，下颌神经管受侵（箭头）。图9.下颌神经管曲面重建（CPR）及三维重建显示左侧下颌神经管出口受累，病灶左侧邻近牙根吸收（箭头）。图10.肿瘤性上皮，瘤细胞之间见细胞间桥，肿瘤中见大量淀粉样变性及钙化，部分区域瘤细胞异性明显，分裂象易见，可见瘤组织侵及正常组织，部分瘤细胞团中央可见坏死（HE　×100）
 
术后病理诊断：下颌骨正中牙源性钙化上皮瘤，局部恶变，颌下腺及颌下淋巴结未见转移。
 
2讨论
 
2.1　组织发生学　
 
本病的组织发生尚不明确，Pindborg认为来自埋伏牙的缩余釉上皮，现在大多数学者认为来自成釉器的中间层细胞，偶尔发生于骨外软组织者，病变可能来自于口腔黏膜上皮。
 
2.2　临床表现　
 
该瘤起源于成釉器中的中间层细胞，发病率不足牙源性肿瘤的1%，下颌骨比上颌骨多见（2：1），可分为骨内型和骨外型2种，骨内型主要发生于颌骨内磨牙区和前磨牙区，骨外型临床更少见，可发生于颌骨外的前牙区。好发年龄为20～60岁，平均40.41岁。无明显性别差异。本组2例均为成年女性，上、下颌骨各1例，因病例数量少，故不具有统计学意义。骨内型肿瘤早期通常无特殊症状，仅表现为颌骨逐渐膨胀，可引起面部畸形及病变区牙齿松动、移位。Kaplan等报告的67例Pindborg瘤中，有疼痛、不适等症状的病例仅占13%。当肿瘤位于上颌骨内，偶会引起鼻塞、鼻出血、头痛等症状。
 
本组1例发生于上颌骨者颊部左侧皮肤肿胀伴疼痛，另1例表现为下颌左侧麻木，可能与肿瘤已累及颏神经或下齿槽神经有关。
 
2.3　组织病理学
 
2.3.1　巨检　
 
病变区颌骨膨胀，切面为实质性或囊性，呈灰白或灰黄色，其中有散在的硬钙化区，无包膜或包膜不完整，可浸润骨组织。囊性者囊壁厚而白色，腔面粗糙，内有埋伏牙或钙化物。
 
2.3.2　镜检　
 
在组织学方面，肿瘤的变异较大，瘤细胞是由形态不定的上皮细胞和纤维间质组成，主要有以下几种表现：（1）多边形细胞形成上皮巢；（2）肿瘤细胞排列呈筛孔状，孔内出现嗜酸性均质物（淀粉样物质）；（3）可出现层状或同心圆钙化小球。多边形嗜酸性瘤细胞、嗜酸性均质性物质沉积并常可发生钙化是其特征性病理学表现。临床也有无钙化的变异型，这在骨外型中更常见。上皮岛中还可见含糖原的透明细胞，在有些肿瘤中透明细胞成为主要成分。少数病例可形成牙本质或牙样结构，但无成釉细胞样细胞。
 
本组2例镜下均可见淀粉样物质及钙化，其中1例部分区域瘤细胞异型性明显，分裂象易见且侵及邻近正常组织，提示肿瘤恶变。
 
2.4　生物学行为　
 
与成釉细胞瘤相似，为一良性肿瘤，通常生长缓慢。但无包膜，具有局部侵袭性，手术不彻底易复发，文献报道复发率约为10%～14%。恶变罕见，有肿瘤恶变的报道。
 
2.5　影像学表现
 
2.5.1　X线　
 
通常表现为颌骨不规则的低密度透光区，单房或多房或甚至有蜂窝状影像，病变内可伴有阻生齿或未萌出牙和大小不等的钙化物。钙化团块常靠近未萌出牙冠，即使钙化影像远离未萌出牙冠，其间仍可有条索状影相连接，呈“风吹积雪样”（driven snow）表现。少数病例，尤其是病程较短或者瘤内钙化很细小时，很难被普通X线发现。
 
2.5.2　CT、MRI
 
CT显示肿瘤边界多清楚，呈膨胀性生长，可穿破骨皮质，其内钙化影像很明显，且常见阻生齿，文献报告约52%的病例瘤内伴有阻生齿。牙根吸收是本病罕见的影像学表现，Kaplan等报道仅4%的病例伴有牙根吸收，因此这种特点在本病与成釉细胞瘤的鉴别诊断方面有一定帮助。该肿瘤偶有侵袭性生长的特点，能引起邻近骨皮质破坏。本组1例可见肿瘤邻近牙根吸收，穿破骨皮质向下颌骨外生长，并且累及下颌神经管，以上表现均提示肿瘤具有侵袭性，与以往文献报告类似。
 
CT扫描结合三维重建技术，能更全面、完整地显示肿瘤的范围、大小、瘤内钙化、阻生齿及邻近骨质侵蚀等征象，对于诊断及制订治疗计划能提供有益的信息。MRI扫描病灶在T1WI表现为不均匀中等信号，T2WI呈不均匀略高信号，病变区内钙化物及阻生齿表现为低信号。
 
2.6　鉴别诊断　
 
（1）成釉细胞瘤：是最常见的牙源性上皮来源良性肿瘤，占牙源性肿瘤的59.3%，好发于下颌骨体部及升支区。肿瘤一般有结缔组织包膜，但有的包膜不完整，有出芽状生长特点。多房型最多见，大小房相差悬殊，肿瘤边缘局部骨质硬化是其特征性影像学表现。此外，文献报道成釉细胞瘤的牙根吸收者达81%，常呈截断状或锯齿状侵蚀。（2）牙源性钙化囊肿：也称Gorlin囊肿，本病在发病年龄、部位、影像学表现等都和Pindborg瘤相类似。但Gorlin囊肿来源于牙源性上皮及牙源性间充质，大多数为囊性，镜下见衬里上皮或纤维囊壁中可见成团的“影”细胞（ghost cell）是本瘤的特征表现。（3）含牙囊肿：当Pindborg瘤呈囊性且内部又有未萌出牙时，同含牙囊肿表现相似，二者需鉴别。含牙囊肿是发生于牙冠完全形成之后，通常牙冠朝向囊腔；而Pindborg瘤常表现为冠周间隙存在，说明牙并非在肿瘤内，或牙冠并非指向囊腔。Pindborg瘤虽是良性肿瘤，但具有侵袭性生长的特点，所以肿瘤常可引起密质骨断裂，术后易复发；含牙囊肿较大时也呈膨胀性生长，但周围骨质连续，刮除术后无复发。
 
2.7　治疗与预后　
 
Pindborg瘤虽为良性肿瘤，但具有局部侵袭性，手术不彻底易复发，因此治疗原则是彻底切除肿瘤。有学者主张较小肿瘤可做颌骨方块切除，如果瘤体较大则应做肿瘤及颌骨部分切除甚至半侧颌骨切除，术后应至少随访5年。本组2例均行颌骨扩大切除术，术后已随访2年均未见复发。综上所述，Pindborg瘤的影像学表现具有一定特征性，当颌骨肿瘤呈膨胀性、局部侵袭性生长，瘤体内出现钙化或阻生齿时，应考虑到本病的可能。最终确诊需病理学检查。