无托槽隐形矫治器拔牙矫治安氏Ⅱ类成人患者1例

患者，女，32岁，要求隐形矫治牙齿不齐。
 
一、临床检查
 
面部对称，唇闭合不全，软组织侧貌突。恒牙列，28萌出，38近中阻生。右侧磨牙中性偏远中关系，左侧磨牙远中尖对尖关系。拥挤度：上颌4.5 mm，下颌9.5 mm。前牙深覆牙合Ⅱ度，覆盖5 mm，上中线偏右2 mm。牙周状况良好（见图1）。开口度及开口型正常，左侧颞下颌关节张闭口有弹响。曲面断层片显示45牙根内吸收，余牙牙根发育正常。18未完全萌出，48近中阻生。头颅侧位定位片分析显示，下颌后缩，上、下切牙唇倾（图1）。
二、诊断
 
1.牙型：安氏Ⅱ类1分类；
2.骨型：下颌后缩；
3.面型：凸面型。
 
三、矫治计划
 
1.无托槽隐形矫治器；
 
2.拔除14、24、35、45，远移尖牙，排齐牙列；
 
3.内收前牙，调整上中线，建立正常覆牙合覆盖；
 
4.后期近中移动后牙关闭余隙，建立磨牙中性关系。
 
四、矫治过程
 
患者要求使用无托槽隐形矫治器进行正畸治疗，能够接受必要时采用局部固定矫治方法控制牙齿移动。
 
1.制作上、下颌压膜保持器，分期拔除14、24、35、45。
 
2.取全口硅橡胶印模及咬合记录。隐形矫治设计及矫治器由时代天使公司完成，加工期间要求患者全天戴用保持器。初次设计上颌23步，下颌21步矫治器。
 
3.戴第一步矫治器，于16、26、36、46、15、13、25、23、34、33、44、43上粘接附件。给患者2～5步矫治器。嘱患者除进食及刷牙外，全天戴用，每天至少戴用20小时。保证矫治器与附件、矫治器与牙齿完全贴合，每两周自行更换下一步矫治器。至少每2个月复诊一次。
 
4.第21步矫治器戴完，前牙内收到位，追加设计近移后牙关闭剩余间隙。追加设计下颌至26步。戴完后发现下前牙散在间隙（图2～3）。追加设计，关闭下前牙散隙。
5.第29步矫治器戴完，前牙间隙关闭，尖牙呈中性关系。磨除附件，重新取硅橡胶印模，设计近移上、下后牙。重新粘接17、27、37、47、16、26、36、46、13、23、33、43附件（图4）。
 6.二次设计第12步戴完，下前牙有小间隙，前牙覆牙合加深，36略近中倾斜。追加设计压低下前牙，继续近移后牙。
 
7.二次设计矫治器戴到上颌20步，下颌22步时，11与12间隙0.2 mm，前牙区早接触。调牙合，追加设计将11牙轴向远中倾斜。
 
8.二次设计矫治器戴到上颌22步，下颌26步矫治器。间隙关闭，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙、磨牙呈中性关系，患者满意，磨除附件，取模制作压膜保持器保持。
 
五、矫治结果
 
主动治疗时间30个月，共戴用矫治器上颌51步、下颌55步，患者牙齿排齐，间隙关闭，前牙覆牙合覆盖正常，36略近中倾斜，尖牙、磨牙呈中性关系，治疗后尖牙间宽度上颌增加2.5 mm，下颌增加4.5 mm。磨牙间宽度上颌增加0.5 mm，下颌增加1.5 mm。软组织侧貌改善。曲面断层片显示牙根尖周组织健康。见图5。X线头影测量结果显示，上下切牙唇倾度减小（表1），矫治前后X线头影测重叠图显示，上、下前牙内收，磨牙近移（图6）。1年后复查，保持效果良好（图7）。
六、矫治体会
 
1.矫治计划的确定：隐形矫治技术具有简单、舒适、美观、卫生等特点，其矫治计划的制定仍然要遵循正畸学的基本原则。本患者为牙列重度拥挤的Ⅱ类错牙合畸形，前牙深覆牙合深覆盖，45为牙根内吸收。确定矫治方案为拔除14、24、35、45，排齐内收前牙，近移后牙关闭余隙。隐形矫治器是通过粘接附件控制牙齿的移动，相对于固定矫治器来说，转矩控制比较难，牙齿的移动方式主要是倾斜移动，因此在矫治前与患者说明，后期可能需要结合固定矫治技术完成治疗。同时，在隐形矫治方案设计时，采用分步设计方法，先将前牙内收到位，根据临床转矩控制情况和移动结果，确定后续的牙齿移动方案，以及是否需要结合辅助手段控制后牙移动。
 
2.隐形矫治技术的支抗控制：隐形矫治器为覆盖牙列整体的活动矫治器，包绕整个牙冠可以增加支抗，牙齿的倾斜移动容易实现。同时由于是分步设计牙齿的移动，并可以控制每步牙齿移动的数量和距离，与固定矫治相比，可以避免排齐整平过程中不希望的前牙唇倾。本例患者，前牙比较唇倾，在矫治设计时，尖牙远移同时，设计切牙的远移与排齐、内收，没有唇倾后再内收的往返运动。近移后牙过程中，曾三次发现已关闭的前牙间隙又有散开（图3），后期覆牙合加深，分析原因，可能是隐形矫治与固定矫治中后牙近移的支抗控制方式是不同的。固定矫治器通过弓丝将牙列连成一个整体，近移后牙时，需要增加前牙支抗，防止前牙过于内倾。
 
本例患者近移后牙时，是同时近移双侧多个后牙，设计的矫治器有上颌6个后牙、下颌4个后牙前移的力量，而已内收的6个前牙没有固定矫治那样的连续、紧密结扎，也没有颌内牵引弓丝传导的交互力量控制，导致了前牙区矫治器控制力量减弱，已关闭的前牙间隙又散开、且覆胎加深，这提示我们，隐形矫治器关闭拔牙间隙时，要控制后牙近移的数量，加入前牙压低设计，注意前牙的支抗保护，而这种保护可能与固定矫治是完全不同的，需要更进一步的研究。
 
3.临床控制至关重要：患者的良好配合与每次复诊的临床控制是病例顺利完成的重要保证。隐形矫治患者对于美观和舒适度要求高，相对于固定矫治患者，良好的依从性是治疗成功的关键。临床上常常会遇到不能按时复诊的隐形矫治患者，他们的治疗效果或疗程一定会受影响。本例患者能够严格按照医嘱戴用矫治器、检查附件并按时复诊。复诊时，要检查矫治器与附件、矫治器与牙齿的贴合度，牙齿移动与设计方案是否一致。为了提高控制精确度，本例患者后牙近移时，重新制取了硅橡胶模型，增加了附件控制，但仍然发生近中倾斜，尤其是36，可能是由于疗程较长，36附件有磨损，临床未及时发现，导致控制力减弱造成的。
 
患者治疗后前牙比较直立，全口曲面断层片显示，左上象限牙根平行度较好，前牙及其他邻近拔牙间隙的牙齿控根效果不理想。提示我们，隐形矫治器控根比较困难，拔牙病例疗程较长，机制复杂，早期粘接附件可以更好地控制牙齿的移动，对于依从性较差的患者，应尽早根据口内牙齿移动情况，加入片段弓、局部牵引或全口固定矫治等辅助手段，以达到更好的控制效果。隐形矫治器是正畸医生的工具，相对于固定矫治器来说，有其自身特点。实践证明，它不仅仅是做关闭间隙的简单治疗，也可以实现比较复杂的牙齿移动。作者采用隐形矫治器治疗多例拔除双尖牙患者，疗效不一，患者依从性差是影响疗效的首要因素，同时，隐形矫治器矫治拔牙病例的适应证、对于牙齿移动的精确控制及支抗的控制特点，还需要进一步的研究和总结。