左上颌第二磨牙区上颌窦提升同期牙种植1例

患者男，59岁。左上颌第二磨牙因龋缺失5年。患者要求行种植修复。
 
临床检查：27缺牙区牙槽嵴较为丰满，牙龈情况良好，曲面断层显示27部位牙槽嵴顶至上颌窦底距离经过测量校准为4.8 mm（图1），CT片显示27种植区牙槽峙宽度约为11 mm，27种植处上颌窦外侧壁约2.5 mm，左侧上颌窦无分隔（图2）。
手术拟行27上颌窦提升同期牙种植术。手术过程：从26近中颊角处牙龈开始，沿26龈沟、27牙槽峙顶至其远中做角形切口，完整剥离载骨膜，暴露牙槽峙顶及上颌窦外侧骨壁，于距离27牙槽峙顶约8 mm的颊侧骨壁处，利用Dentium上颌窦提升工具盒中DASK钻磨除直径约为10 mm大小的骨壁，暴露上颌窦载膜，应用骨膜剥离子沿开窗处轻轻剥离载膜至上颌窦底并上提上颌窦底约5 mm，空隙处填入0.5 cc骨粉（Osteon,Dentium），,开窗处用1.5 cm×3 cm 骨膜覆盖（Lyopiant，德国），同期植入5.0 mm×10 mm大小种植体1枚（TaperedGroovy，Nobeirepiace），安装覆盖螺丝，严密缝合创口。
 
术后拍摄X线片显示种植体位置良好，上颌窦提升约5.5 mm，提升处骨粉充填紧密（图3）。术后6个月拍摄X线片显示种植体骨结合良好，未见骨吸收现象，上颌窦底植骨处成骨良好，遂行二期烤瓷冠修复（图4~6）。
通过本例的手术操作及术后分析总结，笔者认为左上颌第二磨牙区上颌窦提升同期牙种植手术的成功与否，手术的难易程度与以下因素密切相关：

1）上颌窦底的位置。上颌窦底位置的高低常影响术中上颌窦底的暴露以及窦底的提升。

2）上颌窦有无分隔。临床研究表明，大量人群的上颌窦内存在窦内纵隔（sinus septum），这将对上颌窦提升时窦底载膜的抬起造成困难。

3）上颌窦外侧骨壁的厚度。本例通过术前CT片分析中发现上颌窦外侧骨壁较厚，约为2.5 mm，这为磨除式骨开窗带来了一定困难，增加了上颌窦载膜穿孔的风险。

4）操作空间的大小。本例患者为左上第二磨牙缺失，在种植过程中发现由于第一磨牙、口角及颊部软组织的阻挡，左上颌第二磨牙区手术操作空间及视野都相对较小，为种植手术操作带来诸多不便，并且在种植体植入的过程中，植入位置及方向的确定相比其他部位困难，术前制作种植导板可很好地解决这一问题。

5）上颌窦载膜穿孔。上颌窦载膜的厚度及韧性因人而异，上颌窦载膜较薄、韧性较差的患者在进行上颌窦提升术时上颌窦载膜穿孔的风险加大。如果已发生上颌窦穿孔的情况,要根据穿孔的大小、发生的位置采用不同的处理方式，如当穿孔直径较小，穿孔位置较前，视野较好时，可采用细针细线缝合来关闭穿孔。

当穿孔直径较大、位置及视野较差、无法分清穿孔边界时，可在窦底内穿孔位置放置一张骨膜，骨膜与窦底之间添加骨粉从而完成上颌窦提升手术。

总之，在进行上颌第二磨牙区种植时，要综合考虑可用牙槽峙宽度及高度、上颌窦底位置、上颌窦外侧骨壁厚度、上颌窦有无分隔、患者开口度、手术操作空间等诸多因素，制定合理的种植计划以达到满意的手术预期效果。