下颌骨牙槽突骨软骨瘤1例

1 病例报告
 
患者，男，34岁，以“发现右下颌牙龈肿块1年余”收入院。患者自述约1年前发现右下后牙颊侧牙龈处“花生米”大小肿物，压痛明显，近1月来逐渐增大，口服抗生素无效。
 
门诊拍片示：46根分叉处局部骨质密度减低。
 
以：右下颌骨骨髓炎“收入院。专科检查：46颊侧牙龈明显隆起，可触1.5 cm×1.5 cm大小类圆形肿物，质硬无动度，压痛轻微，46叩痛（＋＋），松动Ｉ度。
 
CBCT检查46根分叉处颊侧骨质膨隆，内见密度不均透射影，见图1、图2。术前46常规根管治疗。手术在局麻下用骨凿整块去除骨性肿物，见图3，可见肿物类球形，边界较清，大部分为骨性，上部中央骨质凹陷缺损可见软组织样物，见图4，牙钻磨除46根分叉及近远中根尖软组织，彻底止血缝合。术后病理报：骨软骨瘤，见图5。
2 讨论
 
单发于颌面骨的骨软骨瘤本质上是一种软骨病，虽然病损的绝大部分是骨组织，仅有很小一部分软骨组织，而且有的患者这部分软骨也已钙化。
 
骨软骨瘤的病因不是很明确，有人认为是发育的畸形，有人认为是真性肿瘤，还有人认为是骨对创伤或感染的应激反应。本病例可否考虑是对根尖周病变感染的一种反应性增生呢？骨软骨瘤组织学上的特征是肿瘤顶部“软骨帽“的存在，随着时间的推移，这些软骨逐渐钙化，最终被骨组织替代。
 
骨软骨瘤在儿童患者发展很慢，并随着骨骼发育的结束而停止生长，一般在成人患者“软骨帽”经常缺失。而在本病例中“软骨帽”清晰可见。
 
骨软骨瘤需要与骨瘤或外生骨疣相鉴别。Allan等认为骨软骨瘤的不规则骨块外形可以区别于外生骨疣的均一性膨大增生，无特殊修饰语的外生骨疣一般都是骨瘤的代名词，骨瘤X线示周界清楚的致密影，如发生于松质骨可见包膜影，而骨软骨瘤带蒂或广基者均与正常骨分界不清。
 
因两者X线表现有相似之处，最后还需病理诊断证实。病理学上Karasu等报道骨软骨瘤的组织学诊断标准包括在“软骨帽”上有软骨细胞簇出现，这些软骨细胞平行，长方形或裂隙状排列，与正常的骨骺软骨相似。影像学上Etoz等把三维CT视为在影像学上准确诊断髁突骨软骨瘤的金标准，PET在鉴定骨软骨瘤恶变，确定其局部复发和转移方面有一定潜力，PET-CT有助于评价骨软骨瘤是否发生肉瘤变并为辅助治疗提供参考，MRI在骨软骨瘤诊断中的地位尤为重要，它可以显示相关软组织的病理特征，对肿瘤良恶性鉴别诊断有积极作用，同时能显示病变与周围软组织关系，以便确定手术范围，MRI特殊的软骨信号能直接显示软骨帽，这对鉴别有无恶变有重要意义。
 
本病例入院诊断为“颌骨骨髓炎”，主要根据局部牙齿疼痛明显和X线显示肿物内部密度不均，周边低密度透射影使之边界明显与局限性骨髓炎的表现十分相似，但通过CBCT检查，肿物呈不规则球形膨隆样增生，提示可能是其他病变，骨软骨瘤的治疗以包括骨膜在内的肿瘤彻底切除为主，很少有复发的报道，恶性转移就更少见。