侧穿引起牙颈部根周囊肿1例

1　病例资料
 
患者女，48岁。主诉：左侧上颌前牙因修复其他牙需要拔除。现病史：6年前，23牙体变色，根管治疗术后行烤瓷熔附金属全冠修复。使用3年后因烤瓷冠经常脱落，将牙根修整后，行覆盖义齿修复。既往体健，无药物过敏史。
 
检查：23残留牙根，根管口见白色充填物，唇侧黏膜无肿胀，龈缘发红，牙周探诊正常，23叩痛（－），松动（－）。
X线片示：23根尖区约4mm×5mm边界不清的密度减低区，病变周围骨质正常。近中根颈部约4.5mm×4.5mm边界清楚，边缘光滑的密度减低区，病变周围骨质致密（图1）。

初诊：根颈部肉芽肿，慢性尖周炎。治疗：局麻下拔除23。23拔除后根尖部见团块状肉芽组织，根颈部见4.5mm×4.5mm大小圆形囊样肿物，囊壁完整（图2a），肿物内侧可见牙颈部侧穿孔（图2b，c）。
 组织病理学检查可见囊壁为复层鳞状上皮衬里，上皮厚薄不一，无角化，纤维囊壁内有大量炎症细胞浸润，部分囊壁可见胆固醇结晶裂隙（图3）。
病理诊断：根周囊肿。
 
2　讨论
 
根尖周囊肿是颌骨内最常见的炎症性牙源性囊肿，常发生于根尖部，笔者查阅国内外相关文献，只有2篇关于侧支根管引起的根侧型根尖周囊肿的报道。此病例临床表现和影像学表现不十分典型，分析原因：①与拍X线片的角度有关；②侧穿周围骨质受到慢性炎症刺激的时间有限，囊肿周围骨组织修复改建较慢，在囊肿边缘并未形成致密的骨白线；③患者的机体抵抗力较强，牙髓病变发展过程中未发生唇侧牙龈的肿胀或窦道等临床表现；④囊肿发生于左侧上颌尖牙的近中位，囊肿体积较小，未出现唇侧骨质膨隆，邻牙也未发生移位。
 
诊断过程中需要与发育性根侧囊肿和球状上颌囊肿鉴别诊断。发育性根侧囊肿是发生于活髓牙的发育性囊肿，与炎症刺激无关。常发生于下颌尖牙和前磨牙区，X线示圆形或卵圆形边界清楚的透射区。组织病理学见衬里上皮为较薄的、无角化的鳞状或立方状上皮，由1～5层细胞组成，主要由梭形或卵圆形透明细胞组成。而球状上颌囊肿发生于上颌侧切牙和尖牙牙根之间，但邻牙为活髓牙，且X线表现为边界清楚的梨形放射透光区。因此，排除此两种可能性。
 
本病例经组织病理学检查，病变与根尖周囊肿相同。此囊肿是由于侧穿造成慢性炎症长期刺激，引起牙周膜内上皮剩余残余增生，增生的上皮团块中央发生变性，逐渐形成的。但是，对于此特殊病例只能根据病变发生部位来进行临床诊断，在口腔颌面部囊肿（WHO，2005）的分类中未找到与此病例相符的诊断。