轻度进行性半侧颜面萎缩定量脂肪充填治疗1例

患者女性，24岁，发现左侧面部凹陷9年，渐进性加重，影响美观，于我院正颌正畸门诊就诊。
 
专科检查：面部不对称。左侧颧部、颊部凹陷，欠饱满，无明显色素沉着，未及明显凹陷感。门诊诊断为“左侧颜面萎缩综合征”。三维CT及重建表明左侧颧骨形态并无明显异常。
 
1.2术前设计手法

患者初次就诊，即行双侧颌面部的3dMD三维摄影（图1A）。然后依托面部的标志点（鼻根点、鼻尖点、人中尖点辅助颏点）标定面中线（图1B），依此镜像，进行配准，得出二者的重叠图像（图1C）。对最初的3dMD以及后续的镜像所得的3dMD进行距离分析，即可得出图1D。左侧颊部的软组织凹陷处与镜像的差异大小可根据颜色得出。中心红色区域表示相差值最大。阈值分割后，可得出图lE及图1F。同时根据体积计算，可以得出缺少左侧分离得到的皮片软组织的体积量约为50 mL。依据分析结果，在患者左颊部标明需要进行脂肪充填的区域轮廓内（图2），采用结构性脂肪充填的原则，分区域分层次注射脂肪以减少吸收。
1.3术中过程
 
术中左侧大腿外侧抽取脂肪60 mL，于患者左侧面部凹陷区用美兰划线，确定注射范围。用1 mL皮试针筒分装60 mL脂肪组织备用。然后用1 mL皮试针筒将脂肪多层次多位点注射人患者左侧面部凹陷区，边回抽边注射。术后给予止血补液。术后左侧颊部轻微肿胀，面部形态基本恢复对称。
 
2 结果
 
术后2周复诊时，患者诉左侧颊部并无自觉异常；查体示注射区域皮温正常，无波动感，皮肤表面颜色并无异常改变（图3D～F）。6个月后，患者自觉左面部仍略有轻微凹陷，再次按第1次方法设计充填脂肪20 mL。2周后随诊（图3G，I）。
3讨论
 
3.1本病例特点
 
本病例符合轻度半侧颜面进行性萎缩的一些基本特征：青年、女性、未累及深部结缔组织以及骨组织。诊断基本可明确，治疗可采用自体脂肪注射的方法来恢复。既往的CT以及CBCT由于成像原理不同，因此在不同层厚的CT扫描下，软组织的细微结构亦有较大差异或者并不能完整地反映面部软组织的细微结构。目前经常用于颅颌面部软组织精确测量的是三维立体摄像技术（立体摄影测量技术）和激光三维扫描测量技术。这两项技术相对于人体学直接测量以及二维照片测量、莫尔云纹影像测量均具有较大的优越性。
 
三维CT可以精确重建骨骼，但是对软组织表面的重建精度不如三维立体摄影技术和激光三维扫描测量技术。同时，在拍摄颌面部CT时，患者需要保持静止位数分钟，而3dMD的成像原理为瞬间捕捉图像，且该系统测量仿真模型以及系统标定的误差均小于O，5 mm。3dMD对于软组织表面积、体积的计算具有很大的应用，尤其是基于中线的基础上测量双侧组织的体积以达到测量双侧的不对称的程度具有较高的参考意义。此前，Losken等利用3dMD进行了大规模的乳房双侧体积的计算统计。
 
3dMDface系统是一种基于室内近景主动立体摄影测量理论与结构光理论设计的，能够完整反映局部软组织细微结构的系统软件。相对于CT以及CBCT来讲，对于面部软组织的细微结构的重建更加细微以及精确。3dMD的精细测量系统通过面中线做一个镜像，将患侧面部的软组织形态以及精细结构与健侧的软组织结构进行平行对比，从而得出一个精确的脂肪需求量。这个过程中的关键即为在面部软组织上的选点，软组织面中线的确定一直以来都是颅颌面整形外科以及整复外科中的重要部分，它构成了后续治疗的基础。传统面中线的标志点一般位于面中1/3，常见的有：瞳孔的中点、鼻根点、鼻尖点、人中尖点，它们加上颏点，都曾被广泛用来表示面中线。有临床医生认为从颏点到眉间点的连线即为面中线：也有医生认为口裂的中点在一定程度上可以反应面中线：亦有一些医生认为面中线需要部分参考上下牙列的中线。而对于本例患者而言。有明显的偏颌以及上颌的倾斜症状，因此我们利用传统的鼻根点、鼻尖点以及人中尖点外加颏点校正，以此来确认面中线，进而来确认镜像。
 
3.2文献回顾与分析
 
Parry-Romberg综合征是一个自限性疾病，其常常起病于5～15岁之间，半侧颜面萎缩的活动期持续2～10年，然后面部的萎缩过程开始进入到一个相对稳定的阶段。对于此病而言，目前尚无一劳永逸的治愈方法，往往需要多学科的关联合作治疗。根据Inigo对于进行性半侧颜面萎缩的分类标准，半侧进行性颜面萎缩可分为三度：轻度，仅在三叉神经面部分布的一支区域的皮肤和皮下组织萎缩，骨组织不受影响：中度，两支三叉神经的分布区域的皮肤以及皮下组织等软组织受影响，骨组织不受影响：重度，三叉神经所有三支的区域均受影响或骨组织受影响。
 
手术方案应根据畸形的严重程度来灵活选择。对于轻度的只涉及到软组织缺陷的半侧颜面进行性萎缩的病人而言，有多种方法：真皮脂肪移植、硅胶注射、自体脂肪移植、大网膜瓣移植、游离皮瓣移植、股前外侧脂肪筋膜瓣移植等。自体脂肪移植术最初主要应用在创伤、肿瘤或者先天畸形缺陷病人的面部或者身体的重塑，但是现在应用领域已经拓宽至烧伤的治疗、放射后瘢痕的处理、肥厚瘢痕的治疗以及皱纹的处理等领域。
 
1893年，Neuber史上第一次报道了用自体脂肪移植来矫正颌面部的缺陷。1910年。Lexer将这种方法以及理念引进到了半侧颜面萎缩、面部凹陷等畸形的治疗中，然后在1911年其被Bruning修改以注射的方式来使用。自体脂肪作为充填材料的特质有：自然、来源丰富、无排斥反应、可自如整合到自体组织中、可以改变其形态与位置和具有保持其状态的潜能。其主要缺点是术后容易发生吸收、过敏反应等，其吸收率在不同的部位变异较大⋯。对于颌面部的脂肪移植而言，为30%～70%不等。这对于术前脂肪充填量预估的精确度具有重大影响。同时由于移植的脂肪组织缺少血供以及脂肪组织的自重，因此注射到面部组织区域内可能会发生坏死以及部分面部软组织的下垂。脂肪移植后的再血管化亦被广泛认为是自体脂肪移植术后发生大量吸收的重要原因。
 
现在研究已经证实，脂肪组织形成过程中，血管组织优先于脂肪组织形成，这样才能为脂肪组织提供一定的血供支持。动物实验表明，对供区的脂肪组织进行低血预处理，可以提高供区脂肪的低血耐受能力，显著提高供区脂肪组织的远期存活率。也有动物实验表明，在术区进行一定剂量的生长因子如b—FGF、VEGF等的注射，有利于自体脂肪移植受区血供的重建。Karacaoglu等的研究表明，注射在肌肉表面的脂肪，要比相同情况下注射在肌肉以及皮下的脂肪组织，明显有更高的成活率。还有研究表明移植于脂肪组织间的脂肪颗粒相较于其他部位具有更高的存活率，即受区组织的生理同源性可以显著提高脂肪移植的成功率。
 
基于此，Colman提出了SFG的理念，即结构性脂肪移植的理念。在本病例的研究中，第一次我们的脂肪充填量是术区缺失的120%，两次充填的累计量为缺失体积的160%，为了避免移植脂肪的堆叠减弱局部移植组织的血供，造成较大区域脂肪组织的坏死，二次手术的进针点尽量远离第1次手术的进针处。二次术后2周时，即可以观察到患者双侧面部明显比第一次更为对称。精确性的脂肪充填对于面部软组织形态以及轮廓的恢复具有重要的意义，而3dMD的适当运用，对轻中度进行性半侧颜面萎缩的精确性脂肪充填。指导效果明显。而对需要多次自体脂肪移植的病人而言，第一次的脂肪充填后的一段时间内，脂肪的吸收率对于后续的脂肪充填具有重要意义，可以显著改善多次充填脂肪后患者的面型对称度以及一定程度上减少手术的次数。