伴恒牙缺失和锥形侧切牙的多颗乳磨牙下沉1例

患儿郑某，男性，9岁，以“个别恒前牙反咬合半年”为主诉就诊。患儿母亲述其妊娠期间无感染病史、抗生素服药史及其他特殊病史，怀孕期间的饮食习惯无特殊，怀孕40周后顺产，患儿出生时体重3270 g，身高49 cm，发育正常。患儿无颌面部外伤史，婴幼儿时期无传染性疾病史及其他严重疾病史。其家族成员中未调查到系统和牙齿畸形病史，如无下沉牙或先天缺牙病史。
 
检查：患儿营养状况良好，体格发育正常，体重26 kg，身高125 cm。血常规检查都在正常值范围。眉毛、指甲、皮肤未观察到明显异常，肤色健康，头面部发育正常，面型左右对称。口内检查（图1）：混合牙列，11、12、21、22、31、32、41、42、16、26、36、46已萌，安氏I类磨牙关系，21与31呈反胎关系，31咬合创伤，Ⅱ度松动，颊侧牙龈退缩约2-3 mm，54、55、64、74、75、85牙冠咬合面低于相邻正常牙合平面1-3 mm，75、84、85牙冠大面积充填，充填物周围牙体组织继发龋损，12牙冠近中扭转，22牙冠锥形，体积小于正常牙。
锥体束CT（图2）显示：13、14、15、23、35、45牙胚缺失（53根尖上方的高密度影像为鼻腔异物，后经鼻腔手术取出为一颗珍珠），75、85下沉，骨性粘连伴牙根一定程度吸收，54、55、64、74下沉伴牙根一定程度吸收，84牙根完全吸收并伴有根周牙槽骨破坏。2l较11牙体体积大且牙根粗长，22较12牙根短小。
 
诊断：13、14、15、23、35、45先天缺失，54、55、64、74、75、85乳牙下沉，个别前牙反胎，22锥形牙，21过大牙。
 
治疗计划：首先矫正个别前牙反殆，解除前牙殆干扰，考虑到下沉乳牙的牙根吸收程度、下沉程度以及造成相邻恒牙骨量丧失的风险，计划拔除84并行间隙维持，对54、55、64、74、75、85采取金属预成冠或嵌体升高咬合，长期观察，直到患者有条件接受常规矫治和修复为止。
 
2讨论
 
乳牙下沉常指乳牙牙根一度发生吸收，而后吸收过程中沉积的牙骨质又与牙槽骨粘连，形成骨性愈合，使乳牙高度不能达到咬合平面。乳牙下沉的发生率约为恒牙的10倍。下颌第一乳磨牙和第二乳磨牙是较常受累的牙齿。下沉牙较早可发生于3岁儿童，但多数发生于生长高峰期早期的混合牙列儿童，6～11岁儿童下沉牙的发生率为8%-14%。下沉牙可能是双侧也可能是单侧，可能是单颌也可能是双颌。约有一半的下沉牙病例是单一的牙齿低牙合，本病例为多颗乳牙同时低牙合。
 
乳牙下沉的病因不清楚。以前认为主要与外在因素有关，包括局部机械创伤、新陈代谢紊乱、感染、化学和机械刺激、萌出力不足、面部形态异常、舌压力异常以及牙弓形成力挤压牙齿形成低牙合。现在认为内在因素应该影响更大，乳牙下沉与基因有很大关系，许多伴有乳牙下沉的儿童其兄弟姐妹也出现了同样的情况。
 
乳牙下沉还与上颌恒尖牙和上颌第一恒磨牙异位有关联。这些调查支持遗传病因学假说，即一种综合征可能有不同的表现型，每一种表现型有不完全的外显率。本病例家族成员中无下沉牙或先天缺牙病史，患儿无颌面部外伤史，婴幼儿时期无传染性疾病及其他严重疾病史。关于下沉牙出现的确切病因还有待进一步深入研究。
 
下沉牙的诊断主要依据临床表现，叩诊下沉牙时声音清脆，而叩诊正常牙时声音沉闷。X线片显示：下沉牙牙周膜间隙消失，硬骨板不清晰。下沉牙可分为轻度、中度和重度。轻度下沉指下沉牙的牙合面低于正常邻牙牙合平面1 mm；中度下沉指下沉牙的牙合面约位于正常邻牙的接触区；重度下沉指下沉牙的牙合面平牙龈或位于龈下。下沉牙伴发诸多潜在的不良影响，如延迟脱落、邻牙根面暴露、拔除难度增加、牙槽骨支持降低、继续下沉、邻牙倾斜、继承恒牙迟萌、对牙合牙伸长、咬合不正、开骀、邻牙损害及残根滞留等。
 
对下沉乳牙的处理很大程度上取决于继承恒牙有无先天缺失，另外乳牙下沉的程度和患者的年龄也是需要考虑的重要因素。当继承恒牙存在时，大多数下沉乳牙会自行脱落，恒牙正常萌出，此时建议保留下沉乳牙，这样可以避免麻醉和拔牙造成的创伤，也可避免间隙管理问题。伴有轻度和中度乳磨牙下沉，且无邻牙倾斜和对牙合牙伸长时，可修复牙合面来避免出现邻牙倾斜和对牙合牙伸长的问题，可行的方法有金属预成冠修复、直接充填牙合面、间接复合高嵌体。
 
当出现下列情况时考虑拔除下沉牙：进行性低牙合、下沉牙牙合面低于龈边缘、邻牙严重倾斜、继承恒牙异位萌出且乳牙根未吸收、其他（如严重龋损和脓肿形成等）。当继承恒牙缺失时，下沉乳牙的牙根吸收很慢，自然脱落的可能性很小，治疗方案的制定取决于患者年龄、乳磨牙情况、颌和牙合关系及患者的治疗倾向。
 
对于年轻患者，除非有严重的先天牙缺失、牙弓中有广泛的间隙或者其余牙有很差的预后等情况，较好的处理是拔除下沉牙并关闭间隙。拔除时间建议为邻牙牙根发育完成之前。对于成年患者，由于牙根吸收程度和下沉进展情况不同，滞留乳牙有不确定的预后，建议保留下沉的乳牙定期常规复查。特别是当先天缺牙时，如果下沉牙的牙根、牙冠和牙周状况尚好且冠边缘位于龈上时，下沉牙可以使用多年，可通过永久的修复牙合面来防止邻牙倾斜和对牙合牙伸长；但如果下沉严重或者出现了龋坏和牙根吸收，建议拔除后通过正畸的方法关闭间隙或采用义齿修复及牙种植修复网。
 
在拔除下沉乳牙的时候可与正畸医师协商以探索最佳的治疗方案。本病例中，计划拔除84并行间隙维持，对54、55、64、74、75、85采取金属预成冠或嵌体修复及升高咬合，长期观察直至患者可以进行常规矫治或修复。牙齿的发育受到基因的调控，一旦发现有牙齿先天异常，就要进一步检查以确定有无其他牙齿异常和相关畸形。本病例在乳牙下沉同时就伴发了恒牙缺失和锥形侧切牙。