口腔转移癌2例

1临床资料
 
病例1，男，54岁，2006年10月体检发现肝占位性病变，4次介入手术后，2009年6月上海中山医院磁共振发现”肝右叶肿瘤存活”，后行肝左右叶部分切除术，术后病理显示：（肝右叶）肝内胆管腺癌，分化Ⅱ一Ⅲ级。2010年5月来我院介入科就诊，磁共振发现肝癌术后病灶复发。行2次介入手术后，患者出现左下颌部肿胀不适，转入口腔科治疗。
 
口腔科检查发现左上后牙龈肿胀，可见4 cm×4 cm软组织隆起，局部可见黏膜破溃、渗出。双侧颈部扪及肿大淋巴结，最大直径约3 cm，质硬，活动度欠佳，无触痛。2010年10月口腔科行牙龈肿块取材活检术。
 
病例2，男，56岁，2007年5月体检发现右肝占位性病变，手术切除，病理提示肝细胞性肝癌。术后在我院介入科先后发现右肝肿瘤复发，肝门占位性病变，共行4次介入手术。
 
2011年6月患者无意中发现右上后牙龈处有一黄豆大小的肿物，因无任何自觉症状未引起重视，1月来肿物迅速增大，并伴有疼痛、出血等症状。于当地医院行抗炎治疗无效，来我院口腔科就诊。口腔科检查：右上后牙颊、腭侧龈各有一肿块约1.8 cm×1.2 cm×1.2 cm大小呈菜花样改变，肿块质软，界欠清，基底部不清，呈浸润状，牙齿松动。双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结。
 
2方法
 
所有标本均经4%中性甲醛固定，石蜡包埋、4μm厚切片，常规行HE染色。涂多聚赖氨酸（Poly-L-Lysine）切片作免疫组织化学染色，采用Envision二步法，所用一抗有CKL，CK19，CK20，HMB45，S-100，Hepatoeyte（Hep）。所用抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司。所有标记均以PBS缓冲液代替一抗作阴性对照。染色过程按说明书进行操作，DAB显色，染色棕黄色为阳性表达。
 
结果
 
1肉眼观：送验组织均呈灰白色，最大径0.8～1.2 cm，切面灰白色。
 
2镜检：
 
病例1：肿瘤细胞呈单个或成团散在分布，部分呈腺腔样排列，呈不规则腺管状结构，周围纤维化明显，核有异型，核分裂像易见。诊断为转移性低分化腺癌（图1）。
 
病例2：肿瘤细胞异型性明显，呈巢团状排列，细胞体积大，胞浆丰富，染淡伊红色呈多边形，核大圆形，核膜清楚，染色质颗粒粗，分布不均，核仁大，肿瘤细胞团块之间为纤维组织和毛细血管。诊断为转移性肝细胞肝癌（图2）。

3免疫组化：
 
病例1：CKL（++）（图3），CK19（+），CK20（+），Hep（-），HMB45（-），S-100（-）。病例2：CKL（+++），CK20（-），CKl9（-），Hep（+）（图4），HMB45（-），S-100（-）。
讨论
 
头颈部以外的肿瘤转移至肺、肝脏、脊柱较为常见，而转移到口腔颌面部少见，约占口腔恶性肿瘤的1%。其发病率虽然不高，但口腔转移性肿瘤的来源及组织学类型却多种多样，国内外报道有：肺癌、肝癌、子宫绒毛膜癌、胃肠腺癌、乳腺癌等
 
。以往研究发现其原发灶的部位有明显的性别差异，男性最多见于肺，其次为肾、皮肤；女性最多见于乳腺，其次为生殖器官、肺、胃、肾。我院两病例均为男性，肝肿瘤转移，一例为肝内胆管腺癌转移，另一例为肝细胞性肝癌转移。既往研究认为身体下部转移至口腔颌面部的癌是血行转移，Boston静脉丛（一个缺乏静脉瓣膜的椎静脉丛）可能对肿瘤细胞的逆行转移起重要作用。亦有研究显示口腔转移癌可能与口腔卫生不良，容易发生牙龈炎症有关。
 
由于牙龈炎，导致毛细血管增生，新生的毛细血管基底膜脆弱且不完整，使肿瘤细胞容易渗漏至血管外，进而附着于龈组织，在蛋白水解酶的作用下，其降解产物进一步促进血管增生，并产生白细胞趋化作用，从而诱发肿瘤细胞的生长、增殖。粘附因子可能在口腔转移癌的发生机制有一定作用，但还需要分子病理学进一步探讨和支持。
 
口腔转移性肿瘤的临床特点：①年龄：口腔转移癌一般为中老年人，我院两例均为50岁以上；②部位：国内外研究发现88%的牙龈转移癌发生于存留牙部位，而无牙部位转移仅占12%。牙龈部位最多见，下颌骨也是好发部位，其他发病部位为腭部和口底；③口腔肿块常为多灶性的，往往累及多个牙；④病程一般较短，发病迅速，从发病到就诊时间多在几周内；⑤临床早期表现为增生或反应性病变，病人一般无意中发现，无痛性，自觉症状多不明显，伴有颌骨转移时则表现黏膜肿胀、疼痛、牙齿松动等。转移性绒毛膜细胞癌则多以牙龈反复出血，甚至出血不止为症状。
 
详细了解病史对明确诊断有重要意义。在文献中牙龈转移灶常被临床误诊为化脓性肉芽肿、口腔感染、牙龈瘤和血管瘤等。因此，对易出血牙龈肿块，尤其是中老年患者，应详细了解既往史，特别是肿瘤病史，及时行组织活检，一旦明确为牙龈转移癌，应积极寻找原发灶及其他转移灶。
 
对于女性患者如果牙龈上有妊娠性龈瘤或血管性龈瘤样表现，肿块快速增大，且有葡萄胎或流产史，要注意绒毛膜上皮细胞癌转移的可能性。因为一般牙龈瘤病程较长，病变局限，妊娠期肿块增大，分娩后则缩小或停止生长。但在日常工作中，转移性肿瘤若与原发肿瘤发生时间间隔较长时，患者往往会遗忘，临床医生若忽略既往史的详细询问也会漏诊。在本组第1例患者就诊时，临床医生忽视了口腔肿块与肝肿瘤的联系，病理申请单只字未提肿瘤病史，病理科镜检发现是低分化腺癌，考虑转移性，与临床医生沟通后才明确诊断。
 
一年后第2例患者就诊时，临床医生主动与病理科沟通，考虑是转移癌。明确诊断最终依赖组织病理学的检查。牙龈没有黏膜下层，没有腺体细胞，原发性牙龈癌多为鳞状细胞癌。但有时转移性肿瘤的组织学类型与口腔原发性肿瘤镜下相似，会给诊断带来不少困难。如绒毛膜细胞癌的合体滋养层细胞不典型，或以细胞滋养层为主，是比较难与口腔鳞状细胞癌鉴别的。免疫化学病理对肿瘤原发灶的组织来源会有一定的提示作用。常用一抗有CKL、CKl9、CK20、CK7、TTF一1、CEA、HeP、PLAP、PSA、HMB45、S一100等。根据HE切片镜下形态，结合病史，选择相应抗体可基本明确诊断。
 
口腔转移性癌的发生常预示病情己属晚期，多数病人在确诊后数月内死亡。治疗原则上：①局部以放化疗为主，可辅以介入治疗控制原发肿瘤；②注意口腔卫生，每日使用漱口水清洁口腔；③若局部转移灶影响生活质量，可进行局部手术干预，以达到改善局部症状的目的。在原发肿瘤没有控制的情况下局部转移灶不宜使用根治性治疗。
 
本组第1例患者2010年10月确诊，治疗上以口服化疗药及局部放疗为主。先口服替吉奥（氟脲嘧啶类抗肿瘤药）40 mg，Bid，两个疗程，后辅以局部放疗，常规分割照射，照射总量约66 Gy。现病人一般情况尚可，左侧颊部及下颌疼痛好转，明显减轻，双侧颈部淋巴结缩小，未扪及。因此，临床诊治中采取积极的态度，还是有效的。第2例患者目前刚确诊，其治疗及预后还待进一步观察。