老年人不典型牙痛与三叉神经痛误诊分析

病例1

男性，80 岁。因触及左鼻翼外侧或因左侧口角区牙齿咬合引起短暂剧烈疼痛，被诊断为左侧上颌三叉神经痛。自觉口服卡马西平可稍缓解。反复发作。逐渐加重持续时间延长可达 2min。

询问病史以及表现：半年前，左上牙齿咀嚼时，诱发同侧上领区域以及相应面部无法描述的剧烈疼痛，持续 30s 左右，多在白天进食时，无温度敏感、无酸甜刺激痛、无咬合痛。逐渐出现后进食、刷牙、触及左侧鼻翼外侧颜面、牵动口角时诱发疼痛。不能明确口服卡马西平治疗效果，怀疑可以有缓解。被诊断为左侧上领枝三叉神经痛。因症状加重，疼痛频繁来诊。目前患者持续时间延长可达 2~3min，说话、洗脸、剃胡须、局部撕咬食物、触动左口角上方以及鼻翼外侧触发疼痛发作，夜间较轻，温度刺激不敏感。

检查：患者面容怠软，不敢言笑等表情。惧怕口腔检查。小心检查发现左侧牙齿均无冷热刺激痛。压迫左鼻翼外侧、⊥3 叩诊、口镜牵扯口角诱发左侧颜面持续几分钟、剧烈的，放散样疼痛，不明确位置。似典型的三叉神经痛。咬合检查见左前侧方运动时⊥3 与丅 4 间咬合高点，咬合运动时泣动度大于周围牙齿，咬棉球时可触发疼痛。曲面断层以及左侧上领牙片显示但根尖区牙周结构模糊，牙周间隙不明显。余牙未见异常。

CT 进一步检查泣解剖长度 26mm。纵向切见距根尖 5~8.5mm 区域，胯侧根表面凹形缺损达根管 (图 1)。横断面见相应区域由根管向聘侧裂开 (图 2)。为明确吸收区是否与根管贯通，给与⊥3 根管治疗术。术中发现⊥3 牙髓活力降低，未麻醉下可以开随，但不能进行拔髓等操作。麻醉拔髓后，电测牙齿长度短于牙齿解剖长度 4mm。与 CT 显示吸收区基本吻合（图3），证实吸收区达根管。患者因长期疼痛对生活造成巨大影响坚决要求拔除该牙，拒绝其它治疗。拔牙后左侧疼痛症状消失。
病例 2

女性，60 岁。因右上后牙阵发性剧烈疼痛强烈要求拔牙。仔细检查主诉牙耳银汞充填物完整，根管治疗完善。其邻牙 5⊥远中邻面颈部探痛 (+)，叩痛 (+)，冷热刺激痛 (-)，牙体完整未发现龋坏，牙敞正常无肿痛，症状体征不是典型牙髓炎和根尖周炎表现。患者描述痛起来是要命的痛，白天夜晚均痛，持续时间较长，具体疼痛性质锐痛还是钝痛描述不清，无明显诱因亦无扳机点。牙片显示 6,5⊥根部无根裂、根折、根吸收、髓石等。征得患者同意对 5⊥麻醉下进行一次根管治疗术，复诊时无任何不适，行永久充填。一周后患者同样症状再次来求诊，仍强烈要求拔除 6⊥。再仔细询问病情时患者述说“有时疼痛会突然停止”，据此，高度怀疑三叉神经痛。

建议神经内科就诊排除三叉神经痛。经治医生在其强烈要求下拔除了耳后疼痛仍未消失。再次神经内科会诊，确诊三叉神经痛，手术治愈。

讨论

三叉神经痛典型症状体征

老年疼痛人群病因复杂，如果不能得到充分认识和治疗，将导致该人群严重的生理紊乱和社会混乱，恰当的评价疼痛是诊断和个体化治疗计划所必要条件。

多数三叉神经痛发生于中老年人，女性尤多，影响正常的生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。典型的三叉神经痛容易诊断，难以彻底治愈。但是不典型的三叉神经痛和不典型性牙髓痛的鉴别比较困难需引起注意。

经验教训

1）明确老年患者的认知感知语言能力降低干扰医生对病史和症状的了解

疼痛是一种主观感受。公认测量疼痛的“金标准”是病人的主诉。患者因神经、血管等全身疾患导致认知功能障碍，存在不同程度的失语、远近记忆功能受损、沟通障碍及解释能力减退。导致描述疼痛的能力下降或缺如。对疼痛敏感的定位、定性等判断能力降低，对感觉的语言描述能力相对低下切，出现描述偏差。医生要全面考虑，综合分析所述病史和对症状的描述。本文中两名患者年龄均在 60 岁以上，在描述病史和症状时与实际情况有偏差。尤其是 80 岁的男性患者丝毫没有感受到牙周痛性的咬合痛，只感受到的是咬合等动作触发的较大范围的剧痛。
2）明确长期疼痛患者的疼痛的心理和生理发生变化

长期疼痛的患者，精神心理状态和神经系统状态发生变化。尤其是神经系统的塑性变化使病变局部超敏感，痛阂降低。疼痛程度愈发严重。由于长期剧痛和不明原因等因素，患者精神状态多异常，敏感、焦虑、紧张、疼痛恐惧心理强烈。本文中两位患者均是经受长期疼痛折磨，精神状态异常敏感，恐惧心理重。尤其是男性患者已经不能正常生活，整日生活在恐惧之中。在得到诊断怪牙根吸收后，竟拒绝治疗，坚决要求拔除。

3）全面检查排除面部非神经疾患

面部疼痛有很多原因，除神经系统疼痛外，牙痛、面部肌肉关节疼痛，咬合性牙病，口腔科其它疾患、眼科、耳鼻喉科疾患、颈源性疾患颅内疾患、心源性疾患等都是面部疼痛的原因。遇到面部或牙齿等不典型的疼痛时，要作全面的检查，颅脑、口腔领面部、鼻窦等 X 线片、CT 等检查。尤其不能疏忽严格的体征检查，口腔领面部组织器官小、多、杂。给详尽的检查带来麻烦。也是漏诊误诊的原因。

病例 1 疼痛早期没有任何牙髓炎和根尖周围炎样的跳痛和钝痛，无夜间痛加重，对温度等刺激不敏感，对位置的描述相对集中的左侧口角以及鼻翼区。相反，患者却因“触动”或抽动左侧口角上方和鼻翼区域，或是用该处牙齿咬合，“触发”局部放散样疼痛，误认为扳机点诱发疼痛。叩诊没有感觉到明显的牙周疼痛。症状体征很像三叉神经痛。来诊时考虑到疼痛局限在左口角区，而相应区域牙齿有咬合创伤，为排除创伤牙根疾患所致不典型的牙痛，X 线片检查发现⊥3 根尖区牙周组织结构模糊，CT 检查发现⊥3 根吸收。牙根吸收多有明显的叩痛和咬合痛等牙周疼痛的表现，进一步发展出现相应表面粘膜红肿，局部压痛，痰孔等。X 线片多有局部牙周组织破坏。但本例不具有典型表现，呈局部放散样钝痛，被误诊为三叉神经痛。拔牙后疼痛消失，排除三叉神经痛。