甲状腺滤泡癌下颌骨转移

患者，女，49岁
【主诉】
2013年1月27日因“甲状腺癌、颈椎转移癌术后3年余伴左颌面肿胀半年”就诊于骨科。
【现病史】
患者3年余前于外院发现“甲状腺滤泡性癌并颈2椎体转移”，并行“甲状腺癌并颈椎转移癌切除术”，术后恢复良好。2年前患者逐渐出现手脚麻木无力，进行性加重，四肢麻木并活动障碍，行走困难，当地医院颈椎核磁共振示颈2椎体占位性病变，肿物破坏颈2椎体，向后压迫脊髓。
考虑甲状腺滤泡癌颈椎转移癌术后复发，遂行“颈椎肿物切除、内固定植骨融合术”，术后回当地医院行1疗程放疗。半年前患者无明显诱因出现左侧颌面部肿物，开始无伴疼痛、发热、皮温升高。后肿物逐渐增大，伴疼痛，张口受限，吞咽困难，进食受影响，不伴发热、盗汗、咯血，不伴夜间疼痛加剧。
【查体】
专科检查：颜面不对称，左下颌区可见明显肿物膨隆，界限不清，大小约8 cm×8 cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛或触压后出血，无波动感、搏动感。张口度约1.5 cm，开口型竖直向下。颈部各区未扪及肿大淋巴结。脊柱无压痛，左侧颈部、后颈部分别见长约4 cm和6 cm的斜行和纵行手术瘢痕，向两侧转头受限。右侧髂骨可扪及一大小约5.0 cm×5.0 cm肿物，质坚硬，无压痛，与周围分界不清。双侧肌体肌力5级，双侧手脚麻木感，两侧对称。
口腔全景片：左侧下颌角区及升支区骨质溶骨性破坏（图1a）。CT检查：左下颌骨升支周围、咀嚼肌深面见软组织肿块影，边界清，肿块大小约5.6 cm×5.1 cm×5.6 cm，密度均匀；下颌骨升支、下颌角骨质破坏，骨质破坏边缘不规则（图1b，图1c）。左翼内肌受侵犯；左侧咽旁间隙受压变窄（图1d，图1e），未见明确侵犯。核磁共振成像：C7及T3椎体左后份结节，考虑转移可能。腰椎正侧位片：右侧骶髂关节上份骨质破坏，结合病史，考虑甲状腺癌骨转移可能性大。
【治疗经过】
鉴于患者甲状腺癌的病史较长，肿瘤恶性程度较低，而且患者及其家属要求解决颌面部疾患的愿望强烈，于是转到口腔科作进一步治疗。经过分析、讨论后，为患者行“左下颌骨次全切除术和左下颌骨巨大肿物扩大切除术”；考虑到肿瘤已发生多处转移，患者左下颌骨缺损未予修复。
手术标本的组织病理学检查提示甲状腺滤泡癌的下颌骨转移。术后患者恢复良好，颌面部疼痛得到缓解，进食明显改善，术后1周出院。病理检查：显微镜下瘤细胞呈梁索状或滤泡样结构（图2a），滤泡内有胶质。瘤细胞呈圆形，胞浆丰富红染，核小、颗粒状，核分裂象不多见（图2b）。免疫组织化学见甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor，TTF-1）（+）（图2c）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（+）（图2d）、细胞角蛋白20（cytokeratin，CK20）（-）、降钙素（-）、嗜铬粒蛋白（chromograninA，CgA）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（-），结合临床病史，符合甲状腺滤泡癌转移。