颌骨囊肿术后并发左下肢静脉栓塞1例

患者，女，45岁，体重65 kg，身高152 cm。2012年11月16日因“发现右下颌骨包块6年，右上颌骨包块5月”入院。鼾症病史。
 
入院拍CT：下颌骨和右侧上颌骨见多个囊性改变，部分见分隔，右侧上颌囊性暗影从侧切牙到第三磨牙，下颌骨囊性暗影波及双侧下颌升支和下颌体（图1）。
完善术前相关检查，排除手术禁忌证，考虑到疾病的性质不同，手术方法不同，先于2012年11月21日在全身麻醉下行“右上颌骨囊肿摘除术”，明确疾病性质，术后病理诊断为颌骨牙源性角化囊肿（图2）
患者术后第5天出现上颌术区感染，加强抗炎治疗，并拆除口内缝线引流，待炎症得到控制后，于2012年12月5日再次在全身麻醉下行“下颌骨囊肿摘除术”，术后给予常规抗炎、消肿等治疗，病理结果同为颌骨牙源性角化囊肿。
 
术后第5天患者再次出现下颌术区感染，通过加强抗炎治疗，并局部冲洗，使炎症得到控制。然而患者于第2次手术后第8天自述左下腿出现肿胀麻木，查体见左下肢肿胀，凹陷性水肿，急查B超结果显示：左下肢深静脉栓塞形成（图3）。
急转入血管外科，进行溶栓和抗凝等治疗，治疗13 d后，患者左下肢肿胀明显消退，于2012年12月28日出院，在出院后继续行抗凝治疗。
 
2 讨论
 
LEVT在口腔颌面部术后鲜有报道，本文对1例颌骨牙源性角化囊肿术后并发左下肢静脉栓塞的患者进行分析，以了解LEVT发生的高危因素，做好预防，防止发生。
 
2.1 LEVT形成的高危因素
 
LEVT形成的高危因素主要包括以下几方面。
 
1）年龄。White指出年龄小于15岁人群LEVT的发生率仅为5/100 000，80岁以上老年人的发生率则为6.0‰~4.5%。超过45岁以后，LEVT的发病率明显增高。
 
其可能的机制包括以下方面：①运动减少引起静脉血流缓慢，血液凝结活性增加；②随着年龄增加，血浆中凝血因子浓度增高，纤维蛋白原活性增强、降解减弱，血小板活性增强。所有这些都使年长者更易得静脉血栓。
 
2）体重。肥胖患者血脂较高，使血液呈高凝状态，研究显示体重指数大于30 kg·m-2的患者LEVT的发生率是体重指数小于25 kg·m-2的患者的9.6倍。其可能的机制是过多的腹部脂肪影响了静脉的回流；瘦素（脂肪组织的代谢产物）增加了凝血活性的级联反应，降低了纤维蛋白降解的活性，从而易引起静脉血栓的形成。
 
3）呼吸暂停综合征。呼吸暂停综合征患者血液黏稠性高，纤维蛋白原活性增强、降解减弱，血小板活性增强。呼吸暂停综合征的严重程度和血小板的凝聚性有较强的相关性。呼吸暂停综合征增加LEVT风险的机制是多因素的，包括肥胖、高脂血症及其他一些因素。
 
4）手术操作。手术对血管的损伤激活凝血系统，麻醉造成血流缓慢，输血造成血液黏稠等，均可能诱导血栓形成。
 
5）炎症反应。感染性疾病是LEVT非常重要的危险因素，报道显示LEVT中53%的患者检测出CD113/CD18，这是因为炎症反应时处于活化状态的中性粒细胞可释放细胞因子和趋化因子，并通过黏附分子与血小板及血管内皮细胞接触，激活凝血系统，使机体形成高凝状态。
 
本文报道的患者年龄为45岁，体重指数超过25，达到了28.1，属于偏重范畴，有打鼾病史，在住院过程中，患者曾在两次全身麻醉下行颌面部手术，同时术后皆出现术区感染，这些因素的联合作用可能是患者出现LEVT的主要原因。
 
2.2 LEVT的预防
 
2.2.1 术前预防 
 
1）术前健康教育，使其了解LEVT的主要临床症状，提高警惕，做到自我防护。
 
2）术前饮食指导，鼓励患者多食低脂低盐、高蛋白、多维生素粗纤维食物，同时告知患者戒烟。
 
3）术前预防性用药，可以应用低分子右旋糖酐降低血液的黏稠度。
 
2.2.2 术中预防 
 
手术时间超过2 h时，手术床应取头低15°，加速静脉回流，术中可以用低分子右旋糖酐静脉滴注。术中减少不必要的输血，适当补充晶体输入量，以改善机体脱水状态。手术操作要轻柔，避免不必要的按压。防止小腿肌肉长时间受压，束带不要过紧，在足关节下放置小沙袋。
 
2.2.3 术后预防 
 
1）一般预防。抬高下肢，促进静脉回流；术后早期功能锻炼，下床活动；术后防止血液高凝状态，及时补充血容量，纠正脱水，改善血液的黏滞性；减少血管内膜的损伤，避免在下肢输注液体。
 
2）物理预防。循序加压弹力袜可限制静脉的过度扩张，改善血液淤积状态。下肢间隙性气囊加压能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血流淤积状态，在减压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。足底静脉泵通过输送脉冲压力气体冲击足底的方式，能较大幅度地提高静脉血流速度，预防血液淤积。
 
3）药物预防。药物预防主要应用抗凝药物以降低血液黏滞性，分注射和口服两种。注射药物包括低分子肝素、低分子右旋糖酐、复方丹参和肝素。口服药物包括阿司匹林、潘生丁、二氢麦角胺和华法令等。不管是口服还是注射用药，妊娠3个月内禁用，6~9个月时存在引起胎儿以及母体致命的出血危险。