种植体与天然牙混合支持式全口覆盖义齿修复1例

患者女，54岁，2010年3月因牙列缺失到泉州市儿童医院口腔科求诊，要求种植修复。患者无吸烟酗酒史，全身健康状况良好，上颌无牙颌，数年前曾行可摘义齿修复，但未曾正常使用，下颌固定义齿松动破损，义齿咀嚼能力低下，严重影响生活质量。患者希望在可能的经济条件下尽量恢复咀嚼与美观效果。
 
临床检查：上颌无牙颌，牙槽嵴严重萎缩；下颌固定义齿松动大于Ⅲ度，牙槽嵴低平，无明显骨刺，上下颌呈严重反殆关系（图1a）。曲面断层片显示：上颌骨密度较低，321|123几乎无可利用牙槽嵴，4|和5|之间、|4和|5之问牙槽嵴高度>7 mm，76|67牙槽嵴高度≥4 mm；下颌骨密度尚可，|——4——位于颏孔前，可利用牙槽嵴高度>10 mm（图2a）。
 
1.2治疗方法
 
医患沟通，设计可能采取的种植修复方案并获得患者同意；询问病史，排除患者种植手术禁忌证，常规体检包括心电图、血压、出凝血时间、肝功能、肾功能等辅助检查，评价患者手术耐受情况；拆除下颌固定义齿，保留4——3——|—，根管治疗（根长分别为5、7 mm）及牙周治疗，其余残根拔除；术前临床检查结合数字化x线曲面断层片，确认骨宽度及骨高度充足或相对充足的种植位点。
 
手术过程：患者漱口消毒，口周消毒范围上至眶下，下至上颈部，两侧至耳前；铺无菌洞巾，仅暴露鼻孔、口腔及周围部分皮肤；碧兰麻局部浸润麻醉。采用Bicon种植系统（Bicon公司，美国）。按照植入位点设计预备种植窝，首先预备|——2——4——区种植窝，从2.5～4.5 mm直径钻头高扭力低钻速、不喷水，并收集自体骨沫备用，|——2——4——区均植入4.5 mm×8.0 mm种植体。上颌骨萎缩严重，75|区牙槽嵴宽度有限，内提升后憋气试验无漏气，填入部分自体骨沫，植入4.5 mm×6.0 mm种植体；|5区预备种植窝同时骨挤压，植入4.5 mm×8.0 mm种植体；左侧上颌窦前壁开窗提升术同时|7区植入5.0 mm×6.0 mm种植体，提升材料以自体骨沫、血液与Bio-Oss（GeisIlich公司，瑞仁）（约占1/4）混合，开窗处覆盖Bio-Gide（Geistlich公司，瑞士），严密缝合：术后冷敷，口服抗生素（克拉霉素0.25 g、奥硝唑0.5 g，每日2次）及抗过敏（息斯敏0.1 g，每日1次）6 d，并用质量浓度2 g/L替硝唑，每日3次漱口，呋麻滴鼻液保持呼吸通畅，必要时止痛；患者拒绝使用过渡义齿，流质饮食。
 
术后2个月，4——3——|—根管治疗后取模制作套筒冠；同时取模制作上下颌铸造支架活动义齿；术后3个月，75|57和|——2—位置选择不同穿龈高度的Locator基台，逐个安装后活动义齿戴入；嘱患者修复后3个月内勿咬过硬食物，逐步功能训练后正常饮食。|——4—位置暂时不安装Locator基台，备用。
 
2种植修复效果
 
随访18个月后无种植体失败，检查见余留基牙松动度明显改善，种植体上部基台和套筒冠基牙周围软组织健康；患者对覆盖义齿的同位力、咀嚼功能、舒适度、美观效果均很满意（图1b～d）。术后3个月影像学检查见植入的6枚种植体均位于骨下，75|7种植体与颌骨初期结合长度均超过种植体长度的2/3，骨结合良好（图2b）；18个月后X线片示6枚种植体骨结合良好，骨质往上长至种植体颈部上方，4——|因咬合创伤所致的牙颈部牙槽骨破坏停止，且骨密度明显增加（图2c）。
3讨论
 
3.1 无牙颌种植覆盖义齿的选择
 
种植修复的目的是增加义齿同位力和提高患者的咀嚼功能。种植体支持的义齿类型有种植支持同定义齿和种植支持活动义齿。种植支持的固定义齿无论是固位稳定，还是咀嚼功能和使用舒适度，都是医患双方所追求的。但是，对患者剩余牙槽嵴骨量、上下颌骨位置关系、全身情况及经济条件的要求都很高。如果片面追求固定修复，经常要做软硬组织增量手术。
 
上颌前牙区严重萎缩情况下，骨增量和软组织增量手术要求高，创伤大，疗程长.下颌后牙区骨量严重不足可能要做下齿槽神经移位术，创伤大，风险高：患者经济和心理负担很大。对于解剖条件不良的无牙颌患者，特别是于基层医院就诊的无牙颌患者.可以考虑采取更为简单、性价比更高的种植修复方式。
 
下颌无牙颌使用种植覆盖义齿的适应证较为广泛下颌骨两侧颏孔间的骨组织强度和硬度较高，弹性形变小，因此两侧颏孔间植入2～4枚种植体提供同位力是无牙颌患者种植修复常用方法。
 
上颌无牙颌骨质疏松，拔牙后常会发生明显的骨量减少和骨质变化，种植覆盖义齿要求植入4～6枚种植体，尽量分布于磨牙区。只要患者全身情况良好，无种植手术禁忌证，要求改善全口活动义齿固位和功能，并且能够承担种植设计的费用，我们认为均可采取种植覆盖义齿修复。
 
3.2无牙颌种植覆盖义齿的外科与修复考虑
 
下颌骨两侧颏孔之间一般有足够的骨量植入2~4枚种植体。影像学检查确定下齿槽神经和颏孔位置，避免产生神经损伤；下颌骨中下1/3的舌侧凹陷是穿通风险区；至少两个跨越中线的种植体设计距离合适（≥14 mm），提供良好固位力，而后牙区组织提供支持设计覆盖义齿修复。
 
术前充分检查，术中谨慎操作，注意规避风险，将会获得很高的修复成功率。上颌无牙颌骨量严重不足。遵循微创原则，建议放弃321|123的骨增量和软组织增量，上颌的软硬组织萎缩利用覆盖义齿基板恢复外形；上颌窦内侧壁与鼻腔（双尖牙区）之间经常有可利用骨量；根据后牙区上颌窦底部形态及骨量，选择内提升或外提升。骨下种植的短种植体在这种骨量严重不足的情况下有明显的选择优势。
 
种植支持覆盖义齿的上部结构有Locator、球帽、磁基台、套筒冠等，Locator有较多的角度调整，在骨量严重不足情况下有选择优势。
 
3.3复杂牙列缺损的渐进性修复考虑
 
复杂牙列缺损余留的个别牙经过治疗，牙体预备后改变了冠根比例，纠正因倾斜、伸长等原因引起的咬合关系不协调。套筒冠修复降低基牙侧向受力，减少基牙负担对牙周组织有生理性刺激，保留了天然牙的本体感觉。套筒冠覆盖义齿就位后将基牙与基牙之问连成整体，起到牙周夹板的作用。当义齿受力时，修复前的单个牙运动变成基牙的整体运动增加承受殆力的能力，而且任何方向的外力作用于义齿上均能迅速被分散起到保护基牙牙周健康的效果。天然牙套筒冠与种植牙联合覆盖义齿使用效果良好，渐进性修复功能过渡稳定。