下颌肿痛，是何原因？

患者，男，19岁，因左下颌肿痛伴张口受限1年余入院。1年前，患者自觉左下颌区肿胀，疼痛，张口疼痛加重，并出现张口困难，曾于广东省中医院进行诊治，具体诊疗不详，给予药膏敷左面部1年，治疗效果不明显。期间左下颌区再次肿胀，曾在当地县级医院行输液治疗，肿胀略有好转但无法根治。
 
专科检查：患者左面部及左下颌骨肿胀，触痛，上覆皮肤颜色、质地正常。张口度1.7 cm，张口型正常。X线片示：左下颌骨喙突处存在阻射形象，边界不清，有明显钙化点（图1），考虑为骨样骨瘤或骨母细胞瘤。颌骨CT示：左侧下颌骨喙突处呈现慢性硬化性骨髓炎表现，喙突前部呈现钙化结节，轻度肿胀

治疗方案：全麻下于肿物外园0.5 cm处行扩大手术切除。具体为：用龙胆紫于左耳前方垂直向下行至耳垂下乳突再转自左下颌后区、下颌角下方约2 cm处作辅助切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露腮腺浅面。在腮腺前缘最突起的部位、颧弓下方约2 cm、腮腺咬肌前缘处，找出腮腺导管，在腮腺导管上下方约0.5 cm处可解剖到面神经的上下颊支，充分游离暴露并用橡皮条保护。
 
切开咬肌，暴露左下颌升支及喙突，见肿物位于喙突稍前下方，褐色，质硬，距肿物约0.5 cm处用电锯锯开，将肿物完整摘除。摘除肿物送病理检查。
 
病变呈结节状，表面见部分纤维性包膜，大片不规则的骨小梁伴钙盐沉积，骨小梁旁见骨母细胞及破骨巨细胞增生，骨小梁间为纤维血管组织（图2）；免疫组化染色示Vit（+），CD68多核巨细胞（+），S-100（+），HHF-35（-），CD34血管（+），Ki-67<5%（+）。

病理诊断：符合（左下颌骨）骨母细胞瘤，请结合临床。治疗后该患者术后伤口愈合良好，随诊18个月，未见复发。
 
讨论
 
该病例肿物发生在下颌骨喙突附近，因而影响患者张口，患者因张口问题就诊。骨母细胞瘤又称成骨细胞瘤，发病率较低，发病部位以脊柱、四肢长骨多见，偶见手足短骨，发生在
颌骨的极少。
 
骨母细胞瘤仅占所有发生在颌骨肿瘤的1%。另外，仅有15%的骨母细胞瘤发生在颌骨。骨母细胞瘤的高发年龄为20~30岁，多发生于男性，男女患病率比约为2:1。疼痛和肿胀是该病的首要表现，患者也常常因为这两个原因就诊。疼痛可能是颌骨骨母细胞瘤最常出现的症状，与此同时，有些病例则不会出现任何不适。很多时候，疼痛的症状需要临床医师排除了牙齿牙周及牙髓的病变后，才能得出合理诊断。
 
在牙齿未有病变、无不良修复体及软组织病变时出现颌面部的肿痛，需谨慎排除该病。骨母细胞瘤的影像学表现是非常不稳定的，根据病损区域中钙化程度的不同以及硬化边缘是否存在主要表现为载射线阻射区域跟透射区域交替结合的形式。
 
另外，并不能单一依靠肿瘤的影像学表现来判断肿瘤的良恶性。大约1/4的良性骨母细胞瘤影像学上表现为恶性肿瘤的特点；有些影像学表现为良性肿物的病例，最后的确诊结果却是恶性肿瘤。该病的X线和CT征象不典型，李堃等曾报道以该病变的影像学表现为主要诊断依据时存在着较高的误诊率。组织病理学诊断是骨母细胞瘤的最主要诊断依据。通常表现为在血供丰富的疏松基质中，骨样组织块发生着不同程度的钙化以及活跃的成骨性运动。
 
但是，也有学者认为通过活检来确诊骨母细胞瘤也是比较困难的。一方面，活检术得到标本量少，从有限的组织表现中较难得到全面的信息；另一方面，因为骨母细胞瘤的病理学表现并不具有特异性，所以即使有足够多的组织亦较难得出确切的结果。鉴于骨母细胞瘤各项表现的非特异性，临床上主要通过综合鉴别分析来得到该病准确的诊断。骨肉瘤、骨样骨瘤、成骨细胞瘤、慢性硬化性骨髓炎等颌骨病变因在症状、影像学和组织病理上跟骨母细胞瘤存在一定的相似性，所以骨母细胞瘤的确诊需与这些疾病进行综合鉴别。
 
本文所举病例因为病程较长且未见对肿物周边组织进行侵袭，所以基本可以排除恶性肿物的可能性。治疗方面，大部分学者赞同通过手术彻底切除的方法治疗骨母细胞瘤，即在肿物外缘5 mm处彻底切除该肿物。有少部分学者主张对骨母细胞瘤进行术后放疗或化疗，但骨母细胞瘤的复发率较小，约为13.6%，所以笔者认为除了小部分生长迅速或具有明显复发倾向的病例外，术后放疗或化疗并不是骨母细胞瘤常规的治疗方式。另外，骨母细胞瘤有复发或恶变的报道，特别是侵袭性骨母细胞瘤的复发率高达50%，因此，骨母细胞瘤术后的常规随诊非常重要。