锥形束CT诊断颌面部异物1例

患儿男，4.5岁，因“张口受限2年”入院，患儿家长诉患儿3年前不慎磕在地面玻璃碎片上，致面部外伤伴出血，遂送至本村诊所予以简单清创处理，2年前患儿渐出现张口困难，影响进食及说话，近半年症状加重，来我院求治。
 
门诊以“张口受限”收入院。自主体位，查体合作，双侧关节未扪及弹响，开口型正常，开口度约1 cm，使用德国KaVo公司的锥形束CT（扫描条件 120kV 5mA；标准扫描曝光时间 8.9s）对患者进行颌面部水平扫描，扫描获得原始数据，运用 KaVo3Dexam（源于 i Cat）系统软件，对图像进行三维重建，图像显示患儿上颌支乙状切迹上缘有一片状不规则异物，下颌支前内侧缘有一片状异物，喙突前缘内侧有一绿豆粒大小块状异物，在扫描的原始影像侧位像上，采用大视野层厚设为 1 mm，上起自颅底向下至下颌角下缘设为感兴趣区重建，重建完成后在轴位层面自下而上显示异物影像下极开始，向头侧依次每隔1mm标记1次，直至异物影像消失，在所有标记的连线上分别进行异物长轴与短轴影像的重建，并做冠状位，轴位及矢状位的影像重建以确定异物的空间位置（图1、2）。

2012-12-18 在全麻下行手术治疗，患者在全麻下被动张口度仅为1.5 cm，张口中度受限（图3A），于口内左侧磨牙后区翼下颌皱襞外侧注射混有肾上腺素的生理盐水，做纵行切口长约4 cm直达骨面，顺骨膜拨开，暴露下颌升支及喙突，扪极冠突前方一被肉芽组织包绕硬物，并摘除。根据CBCT提示，另一异物位于喙突后方乙状切迹上方，切除喙突，打开通路，在骨膜外探寻到异物，大小约2 cm×1 cm，予以钝性分离后取出，异物为玻璃残片（图3B）。取出异物后患者被动张口约3.5 cm（图3C），冲洗创腔，口内骨膜下放置引流管1根，对位缝合切口。术后抗感染及对症支持治疗后，于2012-12-26痊愈出院。
讨论
 
张口受限在口腔颌面外科疾患中常见，大部分是因为牙源性疾病所引起，尤其是上、下颌第三磨牙，其病因相对单一、明确、容易诊断，而非牙源性张口受限，病因相对多样化，病变隐匿，病史和临床表现不典型，尤其是牙源性疾病与非牙源性疾病并存时，往往只注意到前者的诊治而忽视了后者的存在，更容易发生误诊。
 
非牙源性张口受限的常见原因有外伤、肿瘤颞下颌关节疾患、瘢痕性疾患、肌肉强直等，其它引起张口受限的原因更为少见。Oliveira等及Acosta Feria等分别报道过因颞下颌关节（TMJ）、软骨肉瘤及冠突骨软骨瘤引起的张口受限各1例，由颌面异物引起的张口受限的相关报道也较少见，朱光第和叶兆运等曾分别报道过因异物嵌顿于茎突髁突间和翼颌间隙异物而引起开口困难各1例玻璃异物在临床表现、诊断、治疗上有其独特之处，对其临床诊断和治疗过程具有相当的难度，相关报道较为少见。
 
董希银等曾报道过济宁医学院附属医院口腔颌面外科30年收治的20例颌面部玻璃异物的病例，手术取出异物是患者恢复开口功能的有效治疗途径准确诊断颌面异物的存在及对异物的精确定位，是行外科手术取出异物并修复损伤的关键，异物的准确定位为手术路径提供了有力的支持，颌面深部异物存留的诊断应涵盖病因、病史、体检及影像学诊断等内容，详细的病史采集对异物的诊断及明确异物的性质提供重要的参考。
 
本例患儿家长诉患儿2年前不慎磕到时有碎玻璃存留于伤口表面，这为临床诊断怀疑异物是残存玻璃碎片提供了依据，必要的影像学检查是诊断异物存在的直接依据，本病例采用CBCT对患者颌面部予以扫描，并运用自带系统软件选择多平面重建技术对图像进行三维重建，获得清晰三维图像，准确获得异物的大小、形态、位置及毗邻等信息，为手术的顺利进行提供了精确可靠的影像学资料。
 
传统影像学检查如X线B超等可以针对不同异物的检查有着各自特点，在目前的临床应用较为广泛，也是较为有效的异物检测方法，但这些二维成像检查技术都有一定程度的放大率，常常受到伪影的干扰，不同部位组织结构的重叠和低分辨率都会使影像有不同程度的扭曲和变形，从而不能完全准确、形象、立体地显示颌面异物的空间细节及其邻近组织的关系，而这对治疗计划的制定是至关重要的。
 
CBCT的三维效果及独特的软件系统大大提高了诊断结果的精确性，CBCT不仅可以提供冠状、矢状和横断面等多平面重建影像，还能直观地显示物体的三维立体结构，是目前应用于口腔颌面部硬组织疾病及高密度异物诊断较为理想的影像技术。在颌面部异物的定位及异物的三维空间和毗邻关系是传统影像诊断技术无法比拟的。与螺旋CT相比CBCT的最大优点在于其能精确成像和在密度差别较大界面产生的伪影较少，空间分辨率高，不容易受高密度异物的影响。除上述特点外，CBCT较传统CT的优势还有扫描范围灵活，既可以扫描特定的诊断区域，也可以扫描全部的颅面部，CBCT图像精度高，与被投照物之间的比例为1：1，而且可进行实际测量，扫描时间短，辐射剂量小，利用X线透视下取出异物虽可以确定异物的范围，但受到X线辐射的损害，所以不仅需长时间操作，且要有完善的防护措施，CBCT则使异物的定位变得简单，且能大大降低病人和医生所受辐射剂量。
 
临床上引起张口受限的疾患不少见，详细的询问病史能提供更多有用信息，明确病因方可为下一步的诊疗计划做好必要依据。本例患儿家长诉患儿磕倒在玻璃碎片上这一细节为后期提供了诊疗依据。对于颌面部异物的诊断，CBCT的X线射剂量小，图像立体、直观、逼真，对临床制定合理治疗方案、缩短治疗时间、合理设计手术路径、减少手术创伤和患者痛苦等方面都具有重要的指导意义，因而CBCT 在口腔颌面部的异物的诊断中有较大的临床应用价值和前景。