上颌骨巨大含牙囊肿1例

1　病例报告
 
患儿，男，11岁。发现左侧颌面部隆起、胀痛，左侧鼻塞半个月余于2013年6月3日来我院就诊。无牙痛、头痛，无眼球突出、移位和视力下降。
 
体检：左侧颌面部（左上颌骨前壁）隆起，触压轻度疼痛，暴露左侧上唇龈沟可见囊肿弧形下缘，包裹左﹢123（中切牙、侧切牙及尖牙）牙根，牙齿松动，无移位，叩诊（＋），咬合关系良好，张口度及张口型正常，牙列、牙弓形态正常，余未见异常。
 
本院上颌骨CT平扫示：左侧上颌骨内见约37 mm×33 mm大小低密度影，CT值20HU，内见多枚牙齿影，邻近骨质结构尚清晰，左侧鼻前庭膨隆。
 
入院诊断：左侧上颌骨囊肿。
 
2013年6月8日在全身麻醉下行左侧上颌骨囊肿摘除手术。术中见上颌骨前壁囊性包块，有弹性，小心分离囊肿壁与骨壁，可见囊内有脓性液体，并含3颗牙，牙根深植于上颌骨前壁，方向紊乱，拔除牙齿可见上颌骨前壁深浅不一牙槽窝形成，但尚未与上颌窦窦腔相通。
 
术毕患者左侧颌面部肿胀消退。
 
术后病理诊断：左侧上颌骨含牙囊肿并感染。术后20d痊愈出院。
 
2　讨论
 
凡上颌部由牙齿发育障碍或病变所形成的囊肿，统称为牙源性囊肿，包括含牙囊肿和牙根囊肿。含牙囊肿又称滤泡囊肿，是环绕着未萌出牙的牙冠，且附着于牙颈部的囊肿。一般发生于10～40岁，发生部位多见于下颌骨第三磨牙区及尖牙区，发生于上颌骨者较少。
 
X线表现为单囊型或多囊型透亮区，界限清楚，囊肿内多含有1颗或数颗牙齿，故名含牙囊肿，所含牙为未萌出的恒牙或额外牙。囊壁由复层鳞状上皮纤维构成，上皮衬里较薄，由2～5层扁平细胞或矮立方状细胞组成，表层无角化，囊液中含棕色或黄色液体。囊肿生长较缓慢，但可不断增大，膨大后可压迫周围骨质，使其吸收，变薄，并向阻力小的方向逐渐扩大，甚至可破坏上颌窦各壁而使面颊、口腔前庭、硬腭及牙槽突处隆起，眼球向上、向外侧移位或发生鼻塞。无感染时，局部疼痛不明显。
 
含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿，可来自1个牙胚（含1颗牙）；也有来自多个牙胚（含多颗牙）。含牙囊肿占颌骨囊肿的15%～17%，仅次于牙周囊肿，累及上颌窦者罕见，而位于上颌窦囊肿内少见报道。
 
临床表现为颌骨局部膨隆、牙齿缺失、牙列不齐或牙龈增生等症状。本例上颌骨内额外牙紧嵌于上颌骨，所以未影响牙列。发病机制目前尚不明确，但多数学者认为是由于停留在牙槽中未萌出的牙齿刺激造釉细胞，使其呈增殖性并产生分泌物而形成囊肿。也有报道长期同时服用环孢多肽Ａ和钙通道阻滞剂与囊肿形成有关。其显著的影像学特征是囊肿阴影内含有牙齿。
 
CT扫描可以清晰显示圆形或卵圆形的低密度病灶，可见发育畸形或正常的牙齿、牙冠朝向囊肿，囊壁连接于牙冠与牙根分界处，囊壁薄，无骨质破坏。该例患者CT平扫示左侧上颌骨巨大类圆形低密度影，内含3枚正常牙齿影，牙冠均朝向囊腔，左侧鼻前庭膨隆明显，左侧鼻腔通畅性较差。如此巨大的上颌骨含牙囊肿病例罕见，囊内同时含多枚发育正常牙齿更少见。上颌骨含牙囊肿一经发现应尽早治疗，治疗囊肿小者，可采用唇龈沟径路切除，不进入上颌窦；囊肿大者，可采用上颌窦根治术式，完全切除囊肿及病牙，并尽量保留上颌窦健康黏膜。此病手术治疗预后好，很少复发。
 
鉴别诊断：①面裂囊肿：为胚胎期残余上皮形成的囊肿，囊内成分以胆固醇为主，密度可呈负值，可发生于硬膜、鼻旁和上颌，与牙无关，周围有硬化带，牙根周围间隙正常；②单房的造釉细胞瘤：囊壁常有切迹，牙根常有吸收或破坏；③牙根囊肿：呈最常见的牙源性囊肿，为牙根慢性感染所致，位于牙根部，牙一般无移位，周围骨质有硬化带。