一例畸形侧切牙错牙合患者矫治后的思考

一、病情简介
 
患者，女，10岁。主诉：牙列不齐要求矫治。否认全身性疾病史，否认家族遗传史及正畸治疗史。临床检查：患者正面观颜面基本对称，颏肌紧张，颏唇沟浅；侧面观下颌后缩，无明显颏部。
 
口内检查：恒牙列，35未萌，磨牙远中尖对尖关系，右侧尖牙远中尖对尖关系，左侧尖牙完全远中关系。前牙深覆盖约3.5 mm，覆牙合浅；12，22舌侧错位，畸形过小牙，13，23唇侧低位；上、下牙列轻度拥挤；16，26，46窝沟龋。下中线左偏1 mm。关节检查：开口度开口型未见明显异常，压痛（-）。患者矫治前面像及口内像见图1。
 
X线检查分析：全口曲面断层片显示，35，17，27，37，47，18，28，38，48存在恒牙胚，12牙根略短，未见多生牙。头颅侧位片测量值见表1，FMA显示为高角型。患者矫治前曲面断层片和头颅侧位片见图1。
二、诊断安氏
 
Ⅱ1类错牙合畸形；牙列拥挤；下颌后缩；12，22畸形过小牙；个别牙反牙合。
 
三、矫治目标
 
1.建立尖牙及磨牙的中性牙合关系。
2.建立正常的前牙覆牙合覆盖关系。
3.解除牙列拥挤，解除个别牙反牙合，排齐整平上下牙列。
4.纠正中线。
 
四、矫治计划
 
1.全口直丝弓矫治技术；
 
2.拔牙矫治，拔除12、22、35、45，上、下颌利用拔牙间隙解除拥挤，排齐整平牙列，上颌内收前牙，下颌调整中线，调整磨牙关系；
 
3.支抗设计：上颌横腭杆，下颌舌弓；
 
4.矫治结束后13，23代替12，22位置。
 
5.患者成年后，酌情行颏成型手术。
 
五、矫治过程
 
1.按矫治计划拔牙后开始正畸治疗，采用0.022英寸（1英寸=2.54 cm）系统直丝弓托槽。
 
2.粘固支抗装置，先行上颌固定矫治，镍钛圆丝顺序排齐上牙列，并分次调磨13、23形态。疗程3个月。
 
3.上颌更换镍钛方丝充分排齐整平牙列；粘下颌托槽，镍钛圆丝顺序排齐下牙列。疗程4个月。
 
4.上颌不锈钢方丝，内收前牙；下颌0.45英寸不锈钢圆丝，调整下颌中线，近中移动后牙。疗程3个月。
 
5.精细调整咬合关系。颌问Ⅱ类牵引，调整磨牙关系；前牙区匣形牵引，加深前牙覆牙合关系；检查咬合干扰，调磨14，24近中边缘嵴及腭尖。疗程5个月。
 
6.上、下颌Hawley保持器保持。疗程共15个月。
 
六、矫治结果
 
矫治后，患者双侧磨牙及尖牙均达到中性关系，前牙覆牙合覆盖关系正常，上下牙列排列整齐，上下中线居中、对齐。治疗后面像、口内像，治疗后全口曲面断层片和头颅侧位片见图2，治疗前后头影测量重叠图见图3，治疗前后头影测量值见表1。
七、矫正体会
 
畸形侧切牙在临床上比较多见，对其治疗方案也呈现多样化，设计拔牙治疗、近中移动关闭间隙或开辟间隙后修复治疗等均在临床上得到广泛应用。本病例选择了将畸形侧切牙拔除，保存了天然牙列，矫治后口内无修复体，牙齿排列整齐，牙合关系良好。但是仍然存在一些问题：
 
1.上颌尖牙代替侧切牙等，这破坏了传统的尖牙保护牙合。亚历山大认为，尖牙磨改成侧切牙形态，第一双尖牙近移至尖牙位置，这时患者拥有了组牙功能牙合，这两种牙合关系均能维护牙颌系统的健康。但是，近中移动尖牙至侧切牙位置，这确实改变了上颌牙齿原来固有的位置与功能。
 
2.上颌中切牙与尖牙问存在骨凹陷。由于畸形侧切牙位于腭侧，造成尖牙与中切牙之间存在骨凹陷（图1矫治前正位牙合像）。但将尖牙近中移动后，发生了骨改建，凹陷逐渐变浅（图2矫治后正位牙合像），矫治结束后5个月，凹陷继续变浅（图4）。
3.上颌牙弓形态偏尖圆形。尖牙代替侧切牙后，相当于从侧切牙远中开始弯曲，故牙弓形态偏向于尖圆形。
 
4.侧貌颏部仍后缩。尽管矫治后患者前牙已达到正常的覆牙合与覆盖，但颏部的后缩未改变，这需要患者成年后行颏成型手术进行治疗。
 
5.前牙区不够美观。纵然治疗过程中采取了掩饰性矫治（早期开始磨改尖牙形态，分次多磨；协调前牙区Bolton比例，进行适量邻面去釉），但是在形态与大小方面仍然对美观存在一定程度的影响。另外，前牙区牙龈缘高度在正常情况下侧切牙位置的龈缘应低于尖牙位置，这一点也是尖牙替代侧切牙方案较难实现的。
 
6.个别牙转矩的控制。直丝弓矫治器上尖牙的预设转矩是冠舌向的负转矩，而侧切牙则为冠唇向的正转矩。尖牙代替侧切牙后，应加个别牙转矩，但是其仍不能达到正常的冠唇向正转矩。
 
如果该患者选择拔除上颌第一前磨牙，那么，上颌牙齿为原有的位置与功能，前牙区较现在美观，牙弓形态呈卵圆形。但侧貌颏部后缩的问题也不能解决。并且，矫治结束后畸形侧切牙需要行冠修复治疗。
 
Robertsson等认为从牙周健康角度考虑，为了避免修复引起的牙周和颞下颌关节问题，修复治疗应该尽量避免。在临床工作中，此类患者究竟拔侧切牙还是拔双尖牙，我们应该如何选择？作者认为：首先，我们应当考虑畸形侧切牙的异常情况（位置、大小、形态、牙根及健康等）。其次，考虑患者美观要求等。最后，在社会及经济高度发展的今天，医患沟通也显得尤为重要。我们应当告知患者及家属各种治疗方案的优缺点，让患者及家属参与其中。
 
总之，畸形侧切牙的临床处理办法很多，根据患者实际情况制定个性化方案，才能达到最佳的效果。