摆式矫治器辅助治疗骨性Ⅲ类磨牙前移拥挤一例

患者，女，10岁，因牙列不齐来我科就诊。患者全身状况良好，无家族遗传史。
 
一、检查和诊断
 
正畸专科检查显示：恒牙列，左侧磨牙中性关系，尖牙基本中性关系，右侧磨牙远中关系，尖牙完全近中关系；12、15腭侧异位；13唇侧异位；14远中扭转；上颌中度拥挤（约7 mm），前牙反牙合，上中线右偏约2.5 mm；正面观面中部发育不足；鼻唇沟较浅；颏唇沟较深，侧面观为“直面型”；双侧颞下颌关节检查无异常，张口度正常。曲面断层片显示：11、21问存在一多生牙；18、28、38牙胚均存在，牙根尚未形成；其余恒牙均存在，牙根发育正常。头影测量：患者Ⅲ类骨面型，低角（表1）。
综合以上检查，诊断为：骨性Ⅲ类牙性Ⅱ类，安氏Ⅱ类错牙合，前牙反牙合。
 
二、矫治目标
 
①解除前牙反牙合关系，整平上下牙列，使前牙覆牙合覆盖及中线达到正常；②解除牙列拥挤；③建立尖牙及磨牙的中性咬合关系；④改善面型。
 
三、矫治设计
 
上颌采用摆型矫治器远中移动右上第一磨牙，解除右上后牙区拥挤，将15排入牙弓内，同时打开咬合，采用MBT矫治器唇向开展上前牙，解除前牙反殆同时解除上颌发育障碍，排齐整平上下牙列。
 
四、矫治过程
 
拔除11，21间多生牙。戴入MBT矫治器，0.014英寸（1英寸=25.4 mm）NiTi圆丝入槽，整平牙列，11、13间置推簧，配合抬高咬合，前牙唇向开展，解除前牙反牙合。用时2个月。在解除前牙反牙合的同时制作上颌摆型矫治器，14、16间置推簧，单侧远移16，解除后牙拥挤，为15让出足够间隙。用时4个月。
 
4个月后拆除上颌摆型矫治器，上颌更换0.019×0.025英寸NiTi方丝，14、16间继续置推簧开辟间隙，同时将15颊向牵引，将其排入牙弓，用时7个月。13个月后，15已完全纳入牙弓，上下牙列排齐整平明显，拍摄曲面断片观察全口牙根及局部骨质状况，同时调整部分托槽位置，配合外科切除47远中龈瓣，37、47粘结带环调整控制其萌出位置。15个月后17、27开始远中偏颊侧萌出，粘颊面管利用辅弓控制其萌出位置且两侧6、7之间上推簧为17、27的顺利萌出开辟间隙，17个月后17、27顺利殆向萌出去颊管换带环，整体控制调整咬合。精细调整后，采用上下颌Hawley保持器。总治疗时间24个月。
 
五、矫治结果
 
前牙覆牙合覆盖正常，上下中线居中，牙弓形态协调，磨牙尖牙关系中性，软组织侧貌明显改善，患者治疗前后面胎相及X线片见（图1~6）。
六、矫治体会
 
本文患者由于乳牙早失导致右上第一磨牙前移，右上第二前磨牙由于萌出间隙不足致使其腭侧异位，两侧上颌第二磨牙正位萌出但未破龈，第三磨牙未萌，18、28、38牙胚存在。遂制定使用摆型矫治器推磨牙向远中，为15开辟间隙将其纳入牙弓，同时诱导上颌第二磨牙后移正位萌出。
 
1.摆型矫治器的应用
 
该患者ANB角-2.5°，上颌右侧第二前磨牙腭侧移位，第一磨牙位置前移，第一前磨牙及尖牙后移，磨牙关系Ⅱ类，尖牙关系Ⅲ类；左侧牙列较整齐尖牙及磨牙关系I类，前牙反牙合。因此我们主要考虑解决前牙反牙合，右侧远中移动16为15让出间隙的同时调整后牙关系，而摆型矫治器可以很好的解决这些问题，适度唇向移动上前牙解除患者反牙合同时能够很好的移动单侧磨牙向远中来治疗单侧磨牙Ⅱ类关系，临床医师可以视患者具体情况单、双侧灵活设计摆式加力部件以使我们的矫治简洁、快捷、有效。
 
关于摆型矫治器的支抗控制，我们以硬腭、前牙、前磨牙作为支抗，由于作用力和反作用力的关系，磨牙后移的同时，支抗牙前移及硬腭作为支抗对上颌骨发育的刺激，Keles A等以硬腭作支抗推磨牙向远中的研究结果显示，上齿槽座较矫治前明显增加，这与我们的治疗结果也是一致的。我们在利用摆式矫治器过程中或多或少存在支抗的丧失（即前牙唇倾），此在我们的矫治结果中亦有所体现。这对于骨性Ⅱ安氏Ⅱ类患者的治疗是不利的，会造成患者的软组织侧貌进一步恶化。
 
然而本病例为骨性Ⅲ类安氏Ⅱ类患者，且该患者矫治前上前牙唇倾度正常，适当的支抗丢失是我们所需要的，有利于患者建立正常覆黯覆盖，侧貌面型的改善。摆型矫治器的作用在我们病例中得到很好的发挥，当然矫治结果的满意来自于病例以及矫治方案的合理选择。
 
2.腭侧异位牙的牵引
 
本例患者在正畸治疗前中后均拍有曲面断层片，这对我们的治疗有重要的参考意义，如多生牙的及时拔除，异位牙的牙根位置，治疗牵引过程中的牙根吸收状况，牵引力量的控制，托槽位置的及时调整等。开辟足够的间隙是首要任务，我们利用摆型矫治器的同时配合14、16间推簧，这样我们在开辟间隙的同时很好的避免了磨牙的颊舌向扭转移动。在进行牵引时，我们以两个倾斜移动来实现牙齿的整体移动，所以牵引的作用点和方向比较重要。我们在异位牙的近中邻面粘结舌扭，以及在弓丝上置牵引钩使牙冠颊向旋出，待其进入牙弓后依靠托槽与弓丝力量使牙根倾斜移动直立，最后使异位牙完美排入牙列。
 
3.上颌第二磨牙的等待与处理
 
我们用了将近12个月的时间去等待及矫治上颌第二磨牙。根据我们的矫治体会及结果，提示上颌第一磨牙的远中向移动并不会造成上颌第二磨牙的萌出障碍但萌出角度通常远中偏颊侧。我们认为在固定矫治系统中只要条件合适第二磨牙都应尽早进入矫治系统，只要符合上带环适应证应尽快粘结带环，通过加强支抗、唇弓弹性的增强和力量持久性的延长，使牙齿能更好地沿设计的方向移动，减少并发症，不需要再矫治并发症而耗时。此病例患者10岁就诊12岁结束，适逢患者的生长发育高峰期。治疗后患者的骨性Ⅲ类及软组织侧貌均有明显改善，患者自身的生长发育改善是不可忽视的，但前提是我们积极的治疗与正确引导。