如何确诊异位瘘管来源？

1 病例资料
 
患者，男性，30岁。于牙体牙髓科就诊。
 
主诉：右上前牙牙龈肿胀1个月。
 
现病史：患者在我院修复科行左上前牙冠修复期间发现右上前牙牙龈肿胀，无明显自发痛，左上前牙1月前外院治疗，十几年前上前牙外伤史，未予治疗。 
既往史：身体健康。 
检查：12牙冠变色，近远中舌侧均有较大面积白色旧充填物，冷（－），叩（－），牙周袋深度（PD）<3。11牙冠颜色正常，颊侧牙龈靠根尖区瘘管，见图1，少量分泌物，探查该瘘道表浅，11冷（－），叩（－），PD<3，11电活力正常，对照牙为41。
根尖片显示瘘管牙胶尖示踪指向11根尖近中，12根尖低密度影面积较大，低密度影范围有向11扩展的趋势，见图3。
CBCT显示牙胶尖示踪阴影是12的根尖炎症，其阴影形成重叠影像延伸到11根尖近中侧，11根尖周牙周膜增宽，见图6、图7、图8。
诊断：12根尖炎；11牙外伤。
治疗计划：12根管治疗；11结合患者自身意愿观察，暂不处理。
处理：12去除旧充填体，去净腐质，揭髓顶，探查根管，单根管，常规抽髓，牙髓坏死不成形，机用镍钛根管锉依序预备根管到ProtaperF2，根管冲洗，根管封药Vitapex 1周后，瘘管闭合，见图2；使用BeeFill根管充填系统热牙胶垂直加压根管充填，冠方玻璃离子暂封，见图4。术后1月复查12根尖阴影明显改善，见图5。
2 讨论
慢性根尖周炎在临床上往往表现为牙龈瘘管，该瘘管常开口于病灶牙根尖部位的颊侧牙龈，管口大多呈突起于黏膜的粟粒状肉芽，其形态、位置可发生变异。这种有瘘型慢性根尖周炎患牙往往无明显牙疼症状，那么瘘管来源的确定对于患牙确诊就显得尤为重要。
对于大多数伴有瘘管的的慢性根尖周炎患牙，即便瘘管开口于病源牙远处，牙胶尖示踪法都能找到病源牙，然而对于形态变异的瘘管，牙胶尖通过瘘道往往不能指示到病源牙。
此时临床上大多采取诊断性治疗进行患牙的确诊，但是当有多个可疑牙时，诊断性治疗不免会给患者带来一些不必要的痛苦，随着锥形束CT（CBCT）在口腔医学领域的广泛应用，CBCT开始运用于慢性根尖周炎根尖组织破坏的诊断，而且取得了较好的临床效果。本例病例就是运用CBCT技术检查病源牙及多个可疑牙的根尖组织情况，从而发现瘘管来源，进而确诊病源牙。