双颌前突，怎样矫治？

患者女，39岁，要求用隐形矫治器矫正牙齿不齐及前突。
 
1 基本情况
 
1.1 病史及临床检查
 
临床检查：面部对称，软组织侧貌前突，颏部前突，颏肌紧张，颏唇沟不明显。所有恒牙已完全萌出建牙合。两侧磨牙、尖牙中性咬合关系。前牙覆牙合正常，覆盖4 mm。上下牙列中线均左偏1.0 mm。上牙列拥挤2.5 mm，下牙列拥挤3.5 mm。牙周状况良好（图1～4）。开口度及开口型正常，双侧颞颌关节未发现明显弹响和压痛。
1.2 X线检查及头影测量分析曲面断层片显示

114435充填体，88低位水平阻生。未见多生牙、缺失牙，牙根发育正常。头颅侧位定位片分析显示，患者主要表现为上下颌牙性前突畸形。
 
1.3 诊断
 
牙型：安氏Ｉ类；骨型：Ｉ类；侧貌：凸面型。
 
1.4 矫治目标
 
①排齐上下牙列；②内收上下前牙，减小牙弓突度，改善前突面型；③建立前牙正常覆牙合覆盖关系；④保持磨牙、尖牙Ｉ类关系。
 
1.5 矫治设计
 
患者要求使用无托槽隐形矫治器进行正畸治疗。
 
① 使用国产无托槽隐形矫治器（北京时代天使生物科技有限公司生产的ＥＡＢ型无托槽隐形矫治器）；② 矫治前洁治，口腔卫生宣教；③ 拔除4444，择期拔除88；④ 强支抗设计，利用拔牙间隙排齐牙列，内收上下前牙，减小牙弓突度；⑤ 保持。
 
1.6 矫治过程
 
（1）先将患者研究模型、全颌曲面断层片、头颅侧位定位片、面部及口内照片、矫治计划提交并确认收治后，分次拔除4444，然后提交加聚型硅橡胶印模及硅橡胶咬合记录，并给患者佩戴预先制作好的透明压膜保持器，以保持等待矫治器期间的牙列稳定。
 
（2）通过OrthoPlayer软件浏览并确认三维模拟矫治过程，分次加工矫治器。该病例初次模拟的矫治步骤上颌为46步，下颌为43步。
 
（3）收到的第一副矫治器为附件粘接模板。在患者佩戴1周后粘接附件。由于尖牙移动距离较长，为了更好地控制其整体移动，在4个尖牙上设计了垂直矩形附件；为了加强矫治器固位，控制后牙支抗，在4个第一磨牙和4个第二前磨牙上设计了垂直矩形附件，4个第二磨牙临床牙冠较短，没有设计附件。
 
（4）附件粘接后给予2副后续矫治器。定期复诊（图5～6）。
佩戴至上下颌第6步后1111粘接附件，利于纠正扭转及控制牙轴。佩戴至上下颌第16步时，上下牙列基本排齐，进入内收前牙、关闭拔牙间隙阶段。矫治20个月后，佩戴完原设计矫治器后上颌切牙区及左下磨牙区有散在间隙，上颌第二磨牙轻度近中倾斜。追加设计上颌7步、下颌13步矫治器。
 
佩戴完所有矫治器后，由于牙齿实际移动与计算机模拟移动有一定差距，切牙区矫治器与牙面不完全贴合，于是重取硅橡胶印模、重新建模，设计精细调整矫治器，上下颌均追加设计3步矫治器。
 
（5）完成：戴完追加的3步矫治器后上下颌第二磨牙轻度开牙合，于是在7777颊侧粘接舌侧钮进行垂直牵引，1月后改善，患者对矫治结果满意，要求结束治疗。拆除矫治附件，制作压膜保持器保持。主动矫治周期为30个月（图7～10）。
 2 结果
 
上下牙列排齐，前牙覆牙合、覆盖正常，磨牙、尖牙关系基本保持Ｉ类关系，开口度及开口型正常，双侧颞颌关节未发现弹响和压痛。前突面型改善明显，颏肌自然。曲面断层片显示牙根尖周组织健康，牙根平行较好。但下切牙拥挤解除后，出现了少量牙龈三角间隙。矫治前后头影测量分析对比见表1。
3 矫治体会
 
无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器的作用原理、操作方式有很大不同。在选择用无托槽隐形矫治器对拔除前磨牙病例进行矫治时要注意以下几点：
 
（1）对由于上下前牙唇倾度过大造成的前突面型患者，由于对上下前牙转矩的控制要求不高，以切牙倾斜移动为主，通过拔除前磨牙，强支抗设计，使用无托槽隐形矫治器可以获得良好的效果，不需要其它辅助支抗。
 
（2）由于无托槽隐形矫治器设计的数字化特点，可以个性化地控制每个牙齿的矫治力，合理地设计和控制支抗。
 
（3）若大于2 mm拔牙间隙需要后牙近移关闭，大多需要配合固定矫治技术，才能很好地控制磨牙整体移动和颌间关系。
 
（4）附件的使用至关重要。拔除前磨牙病例会使用较多的附件，主要起到控制牙齿整体移动、加强支抗、增加矫治器固位的作用。
 
（5）患者的良好配合是矫治成功的关键之一。只有佩戴足够的时间，才能确切实现设计的牙齿移动，减少中期调整矫治器数量，保证疗效，缩短疗程。
 
（6）本例患者矫治过程中，上颌第二磨牙未使用附件，支抗有所丧失，牙冠近中倾斜，矫治后期出现轻度开牙合，通过将其游离出矫治器进行垂直牵引，咬合关系有所改善。
 
总之，随着技术的不断发展和完善，无托槽隐形矫治器适应证会越来越广。虽然它对严重的扭转和复杂的垂直向移动、控根移动还存在一定的不确切性，需配合其它辅助方法，但只要适应证选择恰当，该技术可以进行前磨牙拔除改善前突面型的复杂病例的矫治。