双轨道装置远移磨牙矫治上颌多牙阻生患者一例

一、病史
 
患者，男，13岁。主诉：上颌尖牙不能萌出求治。现病史：患者于替牙期后一直未见尖牙萌出，2年前在外院行活动矫治器矫治，未坚持。
 
二、临床检查
 
1.口内检查：恒牙列，双侧磨牙均为远中关系，前牙浅覆牙合，浅覆盖；上颌13、15、23、25萌出间隙不足，下颌拥挤度4 mm；上中线右偏2 mm。
 
2.口内检查：正面观，面部无明显不对称；侧面观，上颌发育略显不足。颞下颌关节检查，张口度张口型正常，无压痛和弹响。患者治疗前面像及口内像见图2。
三、X线检查
 
全口曲面断层片示：13、15、25阻生，32缺失；头颅侧位片头影测量结果见表1。治疗前曲面断层片及头颅侧位片见图2。
 四、诊断
 
安氏Ⅱ类错牙合畸形；III类骨面型；前牙浅覆牙合浅覆盖；13、15、25阻生；32先天缺失。
 
五、矫治计划
 
1.直丝弓矫治技术；
2.拔牙矫治，拔除15、25、44及18；
3.上颌横腭杆扩弓；
4.GMD（双轨道装置）推上颌磨牙远移。
 
六、矫治过程
 
1.上颌横腭杆逐次加力扩弓。疗程2个月；
2.GMD推17、27远移（图3）。疗程5个月；
3.Nance托+横腭杆固定17、17，依次拉16、26、14、24远移。疗程5个月；
4.序列镍钛丝排齐上下颌牙列。疗程3个月；
5.精细调整咬合。疗程2个月；
6.上下颌固定保持。疗程2个月；
7.上下颌压膜保持器保持；患者治疗中口内牙合像见图4。
七、矫治结果
 
患者总疗程19个月。矫正后，面型得到有效改善，尤其是侧面观；远移了磨牙，上颌尖牙得以萌出；下颌非对称拔牙，中线仍然对正；总疗程较短；前牙覆牙合覆盖加深，后牙反胎得以解除。存在不足：患者时间有限，家长要求尽早结束，33未完全排齐；个别牙牙根平行度欠佳。患者治疗后面骀像及X线片见图5，治疗前后头影测量重叠图见图6，治疗前后头影测量值见表1。
 八、矫治体会
 
临床上远移磨牙使用的技术很多，有摆形矫治器、口外弓、口外力配合滑动杆、J钩加螺旋推簧等。近年来，随着微种植体支抗技术的发展，使用该技术能达到更好的远移磨牙效果，甚至可使全牙列远移。摆形矫治器推磨牙向远中的同时容易导致磨牙的倾斜与扭转；J钩加螺旋推簧、口外弓和口外配合滑动杆推磨牙远移都依赖患者良好的配合。
 
本病例因上颌双侧第二前磨牙高位阻生，第一磨牙与第二磨牙之间前庭沟较浅，种植钉植入困难，而且患者上颌发育欠佳，故选择双轨道装置远移磨牙，在远移磨牙过程中，双轨道装置的Nance腭托可对上腭产生向前的反作用力，期望达到类似于上颌前方牵引的效果。双轨道装置采用镍钛推簧在第一磨牙的颊、舌侧同时施以均等的力，能有效防止磨牙远移过程中颊向倾斜，同时，颊、舌侧的轨道具有较强的刚性，可确保磨牙产生平移，避免造成磨牙过度的远中向倾斜。该方法简单、装置安全，易于患者接受，且无需过多依赖患者依从性。
 
双轨道装置需要较强的前方支抗，因此，应尽量加大Nance托的面积，否则容易使前方支抗丧失，造成前牙的唇倾。本病例在推上颌第二磨牙远移的初始阶段，第一前磨牙均有不同程度的颊倾，后通过加大Nance托面积，支抗丧失得到明显改善。再者，磨牙推到理想位置以后，要立即用强支抗维持，否则磨牙将快速回弹。该患者处于生长发育期，予以上颌前方牵引能达到更好的前牙覆牙合覆盖效果。
 
因患者磨牙为远中关系，传统的受力点位于磨牙的前牵装置并不适用，且患者无家族史，骨性反黯尚不严重，因此，未进行上颌前方牵引。但是，GMD装置远移磨牙时产生的反作用力使上颌得到了一定的向前生长，SNA角略有增大。此外，本患者右下侧切牙先天缺失，出于下颌牙列拥挤，牙弓宽，且需内收下颌前牙的考虑，我们选择拔除近远中径更大的下颌左侧第一前磨牙而非侧切牙。如果选择拔除侧切牙，牙弓将更对称，但没有更多的间隙以内收前牙，且将造成前牙Bolton比过大。