鼻内镜联合口腔进路治疗咽后隙巨大神经鞘瘤1例

1 临床资料　
 
患者男性，41岁，因鼻咽部不适1月余入院。患者自己将手指伸到咽部可触及到肿块。肿块逐渐增大，轻微疼痛及异物感，双侧鼻塞明显，吞咽、说话受影响，无鼻出血及痰中带血，无声音嘶哑。
 
专科检查：咽后壁偏左鼻咽至口咽见一枚约3 cm×6 cm大小的肿块生长，表面光滑，质韧，活动差，无压痛，无波动感(图1)。

CT扫描见鼻咽、口咽平面咽后间隙有一枚椭圆形低密度肿块，边界清楚；MR扫描见咽后隙偏左侧有一团块状肿物，大小约5.5 cm×2.6 cm，边界清，包膜完整，T1WI低信号，T2WI高信号(图2)。
 入院诊断：咽后隙肿物性质待定，考虑良性。于全身麻醉下行鼻内镜联合口腔进路肿物切除术。经鼻、口联合于肿物表面做“T”形切口，电刀切开黏膜下组织并钝性分离，至肿物包膜显露，见界限清楚。未见黏连及滋养血管。完整移去肿物后电凝止血，缝合口咽部伤口。鼻咽部不能缝合的伤口采用双侧鼻腔后部填塞膨胀绵压迫。切下来的肿物形状不规则，表面光滑，包膜完整，大小约5.5 cm×3 cm×2 cm(图3)，剖开肿物内为灰白色鱼肉状。

病理切片镜下可见富于细胞栅栏状排列的Antoni A区和呈疏松黏液样的Antoni B区；免疫组化：S-100阳性，Ki-67阴性，Actin阴性，病理诊断：神经鞘瘤(图4)。
 图4　镜下可见具有典型的富于细胞的栅栏状排列的Antoni A区和呈疏松黏液样的Antoni B区。病理诊断为神经鞘瘤。

术后72 h抽出鼻腔填塞物，术后4 d口咽伤口拆线。术后随访1年，伤口平整，MR扫描无残留及复发(图5)。

2 讨论　
 
神经鞘瘤(Schwannoma)是由分化的肿瘤性Schwann细胞构成的包膜完整的良性肿瘤，是外周神经常见的肿瘤，生长缓慢，很少恶变。神经鞘瘤常见于四肢，也可发生于脊神经和脑神经，好发于感觉神经，但运动神经和自主神经也可累及，内脏神经很少发生，在口咽部较少发病。主要表现为无痛肿块，所有年龄均可发病，高峰发病期在40~60岁。早期多无症状，随着瘤体增大，逐渐出现压迫症状被患者发现。术前影像学检查可协助诊断。手术切除是治疗本病唯一的方法。
 
本病例肿物位于咽后隙，来源于左侧舌咽神经的可能性大。瘤体包膜完整，边界清楚，分离比较容易，但体积大，鼻咽部分视野不清，且术后伤口难以缝合。借助于鼻内窥镜处理鼻咽部分，解决了手术操作的困难，也避免了软硬腭等副损伤的发生。