椅旁CADCAM全瓷高嵌体修复根管治疗后磨牙缺损

因左上后牙冷热刺激痛就诊，临床检查见左上第一磨牙近中邻面有牙色充填体，继发龋坏。冷测敏感，叩诊不适，牙龈正常。X线片示龋坏接近髓腔，根尖周膜不清晰。临床诊断为慢性牙髓炎。治疗计划为根管治疗后行椅旁CAD/CAM髓腔高嵌体（Endo-onlay）粘接修复。 
  
治疗修复过程（图1～9） 
      必兰麻局部浸润麻醉，上橡皮障后常规进行根管治疗，揭净髓顶后形成MO洞型。定位根管测量工作长度后，采用旋转镍钛锉（Protaper）完成根管预备，牙胶尖＋Cortisoml封闭剂热垂直加压充填一次完成根管治疗。拍X线片显示根充恰填（图1）。一周复诊，临床检查无阳性体征，开始牙体修复。 
  
      首先比色，选择相应的瓷块颜色为2M2C（CEREC Blocs, Sirona, German）。去净暂封材料，去除根充牙胶至根管口下方1mm处（图2）。仅降低集中颊舌尖约2mm，保存完整的远中边缘嵴，并将髓腔预备成柱状的固位形。磨除锐角，去除倒凹。排龈，上橡皮障隔湿。髓腔涂布自酸蚀粘接剂（SE-Bond, ClearFil），根管口用流动树脂（3M ESPE, Z350）封闭，髓底以AP-X树脂（ClearFil）垫底，但保证髓腔至少2mm的 深度。侧壁较大的倒凹也可以用树脂填充来消除倒凹，避免磨除过多的健康组织。检查咬合，避免边缘线位于咬合接触区。最后注意将组织面精心打磨圆钝，使窝洞 轮廓形成圆滑的曲线，这是全瓷修复中牙体预备的关键。必须将窝洞侧壁和各壁之间的过渡部分修整圆钝，不出现锐角，同时保证边缘线清晰（图3～5）。 
  
      采用CEREC 3椅旁CAD/CAM系统（Sirona, German）的摄像头扫描口内预备体获取光学印模。扫描前干燥牙面，需要先在牙齿表面均匀地喷涂一层粉剂（CEREC Optispray, Sirona, German），即对比度增强剂。然后从不同角度扫描预备体获得3D图像，注意保证光学印模的边缘线清晰，以确保随后的修复体设计中描绘出精确的边缘线。同时扫描对颌牙和从颊侧面扫描咬合像，以获取修复体的牙合 面解剖形态和咬合信息。接着在计算机辅助下设计修复体的形态、咬合与邻面接触等情况。最后，计算机将设计完成的修复体信息传输至数控研磨机（CEREC 3, Sirona, German），研磨获得全瓷髓腔高嵌体（图6）。 
  
      试戴和粘接。进行必要的调磨至修复体完全就位、边缘密和后就可以粘接了。先用5%氢氟酸（Pulpdent, US）酸蚀修复体组织面60秒，冲洗60秒，再涂布硅烷偶联剂60秒（Silanization, Ivoclar Vivadent, LI），吹干待用。然后处理牙齿粘接面，用37%磷酸酸蚀釉质30秒，冲洗30秒，在釉质和牙本质表面涂布处理剂（Multilink，Ivoclar Vivadent, LI）30秒，用气枪轻轻吹匀。调拌树脂水门汀（RelyXTM U100，3M ESPE, German），涂布于修复体组织面，将修复体置入窝洞内，检查边缘确认完全就位。光照2～3秒，去除边缘多余的粘接剂，邻接面的粘接剂可使用牙线清除。残留的粘接剂容易引起菌斑滞留和牙龈炎症，因此注意一定要去净邻面多余粘接剂。最后各个面再光照固化40秒，调整咬合，进行精细抛光（Shofu Abrasives, Japan）。 
      修复完成即刻，充填体色泽形态均较理想，边缘密合（图７～９）。 
3年后复查。