颅骨外板种植区增骨种植牙固定修复1例

1 病例报告
 
患者，女，51岁，既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无烟酒嗜好。现病史：因戴活动义齿和传统固定义齿常感不适、咀嚼无力10余年，上颌义齿固位不良，坚决要求做种植牙修复，于2011-11-08来我院口腔科就诊。
 
临床检查：颜面左右基本对称，面神经及双侧颞下颌关节未见异常，张口度3指.无偏斜。口腔卫生良好，上颌余留牙14、15为烤瓷冠修复。26为金属铸造冠（图1），上前牙区骨质菲薄，为Ⅲ～Ⅳ度骨吸收，尚有10 mm以上的高度，角化龈宽约3 mm，余留牙无咬合接触。下颌33～43为烤瓷连冠，远端带有附着体阳极。下颌后牙全部缺失，活动义齿修复，固位较差。戴用义齿时唇丰满度较好，摘下时上唇塌陷，下颌牙槽嵴顶已接近口底。
就诊当日行CBCT和全口曲面断层片检查，管嵴距：35：12.3 mm、36：6.0 mm、37：5.1 mm、44：12.6 mm、46：7.2 mm、47：7.2 mm；窦嵴距：25：13.7 mm、16：10.7 mill；43根折（图2）。
临床诊断：（1）上下颌牙列缺损伴重度牙槽嵴吸收；（2）43根折。
 
I期治疗：术前切割分离42、43烤瓷桥；2011-12-2于全麻和上颌前庭浸润麻醉，上颌唇侧翻瓣至梨状孔下缘，可见前牙区牙槽嵴狭窄，切取颅顶骨外板4块，大小均为1.4 cm×1.0 cm，外置式植入上颌13～25区唇侧，加宽牙槽嵴；下颌后牙区植入Nobel骨水平种植体6枚，恢复到第一磨牙（34植入13 mm长的种植体）；43微创拔除残牙，即刻种植。
 
Ⅱ期治疗：头皮切口术后7 d拆线，术后10 d口内间断拆线，21植骨区覆盖生物膜可见少许暴露，但局部无红肿等炎性反应。2周后发现移该区植骨片切端部分暴露，但创面无异常分泌物，唇侧牙龈轻度出血水肿，可探及固定钉，但骨片无松动，与受床接触面愈合良好。给予局部对症处理：过氧化氢、生理盐水冲洗后局部上碘甘油。上述处理后，21植骨暴露处骨愈合良好。
 
在种植手术前，时移植骨片的边缘处外形进行修整，使之符合止常牙槽嵴的形态，嵴顶骨宽度适合种植。2012-04-19在全麻下拆除钛钉，在11、13、16、21、25位植入Nobel Speedy骨水平种植体5枚，下颌后牙区种植体穿龈，43、34接愈合基台。
 
Ⅲ期治疗：2012-04-19，11、13、21、25、35、36、45、46安装愈合基台，因患者无咬合接触，下颌先做活动义齿行咬合重建，恢复正中颌位关系，活动迎齿戴用2周后，颞颌关节无不良反应，开始上颌修复Ⅳ期治疗。
 
10月24日上颌分两段完成修复，咬合适应后，2012-11-23日、2013-03-19分别完成下颌右侧和左侧种植体支持固定义齿修复。下颌印模转移时，发现转移体不能就位。X线片显示种植体平台有附着的骨组织，选专用工具去除种植体平台上的骨组织，拍X线片，转移体完全就位。修复体制作好后，由于黏膜太厚，修复体无法戴入，将愈合基台改良，改变牙龈的穿龈形态。
 
治疗结果：除11区上方骨片的同定螺钉穿入鼻底黏膜下外，其他螺钉均未穿透腭侧骨皮质，下颌植体位置尚好。23处骨密度稍低，其余植骨处均已完成骨化，上颌植体的位置、方向较好，经过咬合重建，完成了种植体支持的固定义齿修复复杂牙列缺损（图3）。6个月后拍X线片复查（图4）。
2讨论
 
牙列缺损是口腔常见的多发缺损畸形，传统修复方法多以活动可摘义齿或是固定桥来恢复患者的面容和咀嚼效能，随着种植义齿修复技术的不断提高，及其自身具备的各种优越性.这项技术已被临床医师和患者广泛接受。
 
对于单颗或局部的缺损来说种植修复比较容易，而对复杂牙列缺损，种植同定义齿修复则较难：因为多数牙列缺损，尤其是缺损时间较长的患者，大多戴用过活动义齿，缺失部位牙槽嵴重度吸收成低平、刃状牙槽嵴。对于此类缺失骨量较大的病例，临床多采用牙槽骨植骨术。
 
牙槽骨植骨术主要包括自体骨移植、人工材料植入及同种异体骨移植和异种骨。目前自体骨仍然是最佳的植骨材料，被认为是选择植骨材料的金标准。
 
2.1 牙槽骨植骨术
 
自体骨通常取自髂骨、下颌颏部、外斜线部、上颌结节、颅骨外板等。其中髂骨的供骨量充分，可以用来修复较大的骨缺损，血供好，易成活；但髂骨为软骨内成骨，多为松质骨，移植骨块远期吸收多且吸收量不可预测。下颌颏部取骨手术易于操作、损伤小，术后并发症少但相对于本病例骨量少。对于外斜线和上颌结节取骨不如颏部方便，且术后肿胀较颏部明显，术后一定时间内影响下支运动等不足。
 
颅骨外板供骨的优点：骨量丰富；抗感染，骨质良好；膜形成骨，容易成活；移植骨块吸收很少；供区隐蔽。但颅骨取骨对术者操作要求较高，且有损伤颅骨内板的可能。本病例根据患者实际情况最终选择颅骨外板植骨术，其中术巾需注意：（1）术区暴露要充分；（2）同定骨块要可靠；（3）骨块之间、骨块与受床间不留死腔；（4）软组织瓣减张要充分；（5）缝合要严密；（6）分段取颅骨外板要轻柔，防止颅内损伤。
 
本例中口内拆线发现21区覆盖生物膜暴露，此后部分骨片和螺钉暴露，此为植骨区晚期常见并发症，骨片暴露原因可能因患者自行撕暴露的膜，导致局部失去对软组织的引导。此时骨块基本稳定，一般不会影响骨块的愈合。经局部换药护理，Ⅱ期手术前未发生感染。
 
2.2 上部修复
 
本例修复体制作好后，由于黏膜阻挡，导致修复体无法戴入，考虑原因为愈合基台为圆柱状，随之形成的种植体穿黏膜形态也为圆柱状，而最终修复体的冠部直径大于根方直径。笔者将愈合基台改良，模拟天然牙牙颈部的解剖形态，使牙龈的穿龈形态适合最终修复体。