左上颌第一前磨牙慢性根尖周炎伴根尖区局限化矿化物1例

1病例报告
 
患者孙某，男，4l岁，因左上后牙反复流脓2月余来医院就诊。现病史：患者左上后牙反复疼痛肿胀4年，未采取治疗；2月前，左上后牙再次疼痛，于私人诊所治疗左上后牙，行“根管治疗术”；治疗后不久自感牙齿附近黏膜反复肿胀流脓，轻微疼痛，经多次根管换药治疗后，症状无缓解，遂来求治。
 
临床检查：24牙合面见开髓孔，颊侧颈部楔状缺损，深及髓腔；颊侧根尖附着龈处见瘘口，有炎性分泌物；松动(一)，叩诊(±)。
 
X线片示：根尖区透射影，边界不清；透射影内根尖处可见一高密度阻射影像，边界清晰，密度不均；根管内可见不连续高密度阻射影像（图1A）。
初步诊断：24慢性根尖周炎伴瘘管，根尖部异物(?)。拟行24根尖周刮治术及异物取出术。
 
治疗过程：手术前先行完善的根管治疗，根管充填效果见图1B。常规术区消毒，阿替卡因肾上腺素注射液行局部浸润麻醉。沿24颊侧近中及远中黏膜处作倒梯形切口，切口与牙长轴呈450，完全切透黏骨膜，翻瓣，显露术区，见24根尖区骨组织破坏，内有炎性肉芽组织，根尖偏颊侧可见一褐色块状物，质地较硬，位于根尖部近根管口区域，未与根尖粘连，根尖部牙体硬组织无破坏（图2A）。用刮匙取下该物，大小为4.0 mm×3.5 mm×2.5 mm，外观类似牙结石（图2B），压碎后呈褐色颗粒状。然后行根尖周刮治术，去除根尖周炎性组织（图2C）。生理盐水冲洗，缝合黏骨膜瓣。拍摄根尖片见高密度影消失（图1C）。
 术中取出的结石状异物送病理检测，异物质地硬，脱矿后石蜡包埋，病理诊断结果为：（根尖区）送检物为无结构物质（图3）。
 
术后3个月随访，患者述症状消失，瘘管愈合，牙功能良好，但因工作繁忙未能就诊拍X线片。
 
2讨论
 
根尖周病变常分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎两种，当根管内的感染物质通过根尖孔作用于根尖周组织时，若病原毒力强，机体抵抗力弱，病变以急性形式表现出来；反之，若机体抵抗力强，病原毒力弱，病变则呈慢性表现回。本例患者根尖周病变类型属于后者。慢性根尖周炎的常见临床症状为患牙有咬合痛、叩痛，病程较长者常会探查到瘘管的存在，影像学检查患牙根尖部存在低密度投射阴影。病变的原因是由于前期未进行完善的根管治疗，根管内残留的病原微生物感染根尖周组织造成根尖周炎。
 
常规根管治疗后根尖周病变持续不愈的原因有：1）解剖形态复杂，根管的根尖段病原微生物残留引起持续根内感染；2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染；3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物质引起异物反应。
 
在临床上，根尖区高密度阻射影像产生的原因可能为致密性根尖周炎、牙骨质瘤、牙瘤、埋伏牙等。本例X线片显示的阻射影表现为边界清晰，密度不均，与致密性根尖周炎、牙骨质瘤、牙瘤、埋伏牙等X线影像差别较大，加之术中异物取出后发现为结石状矿化物，从而排除了上述疾病的可能。对于根尖周炎患牙根尖部矿化物沉积的来源，笔者认为可能有以下两个原因：一是，长期的根尖周病变造成根尖周区骨质吸收，根尖裸露在感染环境中，同时感染根管及瘘管的长时间持续存在，使根管及口腔内细菌侵入根尖周组织，在根尖表面形成菌斑，根管壁脱矿、根尖周骨组织吸收游离出的矿物离子及口腔唾液内矿物盐(经瘘管)在根尖区集聚造成菌斑矿化，从而形成高密度矿化物；二是，根管充填时出现超充，根充物在根尖处存留及矿化造成。但本病例由于根管充填时间较短（2个月），因此第二种原因的可能性较小。