局限型重度慢性牙周炎伴牙周牙髓联合病变非手术治疗一例

（1）一般情况：患者女性，19岁，2006年1月因下前牙松动、肿痛1周就诊于中国医科大学口腔医学院牙周科。现病史：2001年曾进行正畸治疗，2004年开始配戴舌侧保持器，2005年刷牙时牙龈出血，就诊前1周自觉下前牙肿胀、疼痛、松动、不敢咀嚼食物。否认全身系统性病史、家族史及外伤史。
 
（2）临床检查：全口牙龈红肿、质地松软，探诊出血阳性位点为72个，菌斑指数为1，牙石指数为2，可探及龈下牙石，全VI牙周探诊深度（3.0±1.4）mm（3~8 mm），临床附着丧失（3.6±1.7）mm（0～11 mm），64247缺失，5未脱落、颊侧根分叉暴露、松动I度，76松动I度，112松动Ⅱ度，112牙髓电活力测试与温度测试均无反应，112的切缘与21的舌侧切1/3存在早接触（图1～5）。
3）X线检查：曲面体层X线片示多数位点牙槽骨呈水平型吸收，2远中牙槽骨呈垂直型吸收至2根尖1/3处，112牙槽骨水平型吸收至根尖1/3处，根尖区呈现骨质透射影像，硬骨板消失（图6）。
治疗前牙周风险因素评估示牙周探诊深度、牙龈出血指数、松动度均呈高风险，牙齿缺失数为低风险。
 
（4）细菌学检查：选取探诊深度最深的位点11，去除龈上菌斑，棉卷隔湿，无菌牙签取适量龈下菌斑，酚氯仿法提取菌斑DNA，并进行牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis，Pg）和福赛斯坦纳菌（Tannerella forsythus，Tf）的PCR扩增（表1）。
反应条件：预变性94℃ 5 min，变性94℃ 45 s，退火58℃ 45 S，延伸72℃ 1 min，35个循环，延伸72 ℃ 10 min。分别以Pg ATCC33277、Tf作为PCR反应阳性对照，变形链球菌ATCC2517作为PCR反应阴性对照。1.2%琼脂糖凝胶电泳检测扩增结果，在预期片段处出现条带为阳性，无条带为阴性。患者基线时Pg和Tf检测均为阳性。
 
（5）临床诊断：局限型重度慢性牙周炎伴112牙周牙髓联合病变。
 
2.治疗计划：
 
（1）牙周基础治疗：清除龈上、龈下菌斑、牙石，消除致病因素，减轻牙龈炎症。通过调牙合和打开咬合的方法消除112的牙合创伤因素，以利于牙周组织及根尖组织的再生。
 
（2）112根管治疗：通过机械清创和化学消毒的方法将牙髓腔内的病源刺激物清除，促进根尖骨组织的愈合。
 
（3）牙周支持治疗：每次复诊时通过对牙周风险因素的评估确定复发风险和复诊间隔。
 
3.治疗过程：
 
（1）牙周基础治疗和药物治疗：拆除舌侧保持器，全口分次进行龈上洁治、龈下刮治及根面平整术。112按开髓-牙周治疗-根管充填的步骤完成治疗。211 2112牙周袋内涂布盐酸米诺环素软膏，每周1次、连续4周；艾利克聚维酮碘漱口液（聚维酮碘，成都永安制药有限公司）含漱，每天3次、连续使用1周；口服甲硝唑和螺旋霉素，每次各口服200 mg，4次/d，连续服用5 d。配戴牙合，打开咬合，消除前牙牙合创伤因素。
 
（2）根管治疗：112进行根管治疗，手用Protaper冠向下法根管预备，冷侧压法根管充填。
 
（3）牙周支持治疗：口腔卫生指导，要求患者坚持每天严格控制菌斑；通过牙周风险因素评估发现探诊出血阳性位点百分比和探诊深度≥5 mm均为高危险度，确定牙周复诊间隔为3个月。牙周复诊时再次评估牙周组织状况，确定复诊间隔并给予必要的牙周治疗及护理。
 
4.临床疗效：
 
（1）牙周检查：治疗后3个月复查，患者自述能正常咀嚼食物，口腔卫生良好，牙龈颜色正常、质地坚韧，有3个探诊出血（+）位点，其余位点探诊出血（-），全口牙周探诊深度为（1.8±0.7）mm，临床附着丧失为（2.1±0.9）mm，与治疗前相比差异均有统计学意义（P<0.05），松动度明显改善（图7～11）。
X线检查可见112根尖区骨密度明显增强，牙槽骨嵴顶增高；2年半时X线检查可见2远中及112牙槽骨有明显的骨再生，且骨白线连续、完整。治疗后5年数字化曲面体层X线片示112牙槽骨恢复至牙根1/2处，根尖区呈阻射影像，根尖骨密度与其他牙位相似，Ⅵ及2远中骨白线完整、连续，牙槽骨高度增加（图12）。
经过连续5年的牙周支持治疗显示牙周基础治疗效果良好，且疗效能够长期维持。治疗后5年牙周危险因素评估示牙周探诊深度、出血指数及松动度均呈低风险；牙周探诊深度最大值呈中度风险。
 
（2）细菌学检查：患者6周复诊时11牙周袋检测出Pg，未检测出Tf，治疗后3个月和6个月时11牙周袋均未检测出Pg和Tf。治疗前后根尖X线片对比：治疗前及治疗后4、5年前牙根尖X线片见图13～15。治疗后5年牙槽骨高度较治疗后4年无明显变化。
分析和讨论
 
由于该病例有正畸治疗史，基线时2远中存在明显的垂直型骨吸收，112位点存在严重的水平型骨吸收，诊断为“与医源性因素有关的局限型重度慢性牙周炎，伴l12牙周牙髓联合病变”。
 
在去除局部的创伤因素，经过牙周基础治疗和112根管治疗后，3个月复查时已可见112根尖区骨密度增强，牙槽骨嵴顶高度增高。说明在清除根管内的感染源并形成健康的牙周环境后，有利于根尖和牙周组织的骨组织重建和再生，112的降低咬合和打开咬合，消除了牙合创伤因素，减轻了前牙的负担，为牙周组织的长期恢复提供了有利条件。
 
在牙周基础治疗过程中，辅助药物治疗包括局部和全身用药两种方式，因该病例为重度慢性牙周炎，且在基线时牙周袋内如和Tf呈阳性。螺旋霉素口服后在龈沟液及牙龈中浓度较高，发挥作用时间可长达3~4周，释放缓慢；而甲硝唑对Pg等厌氧菌引起的感染有显著疗效。
 
在对本病例长达5年的牙周支持治疗过程中，根据Lang和Tonetti提出的牙周风险评估系统，确定复发风险和复诊间隔，嘱患者每3～12个月复查1次，及时发现问题并进行牙周维护，巩固治疗效果。牙周基础治疗后5年患者牙周状况良好、稳定，牙槽骨骨白线连续、完整。牙周基础治疗是治疗牙周炎最基本也是最有效的方法，可以清除牙齿表面及根面的牙石并干扰菌斑生物膜的形成。
 
大量研究表明，牙周基础治疗可以有效减少牙周致病菌的数量，并通过宿主的免疫反应减少牙周袋内促进骨吸收的细胞因子，如白细胞介素（interleukin，IL）1β、肿瘤坏死因子α、IL-8、基质金属蛋白酶8等。这些细胞因子的减少形成了一个有利于牙槽骨再生的局部环境，促进硬骨板形成。因此，严格的牙周基础治疗和良好的口腔卫生控制是牙周治疗成功的必要条件。
 
有效的根管治疗及打开前牙咬合在112的恢复过程中起到重要作用，112根尖区骨组织破坏严重，可能是因为在正畸加力过程中造成牙髓坏死，逐渐发展为慢性根尖炎，牙髓病变与已经存在的牙周病变相互融合，最后发展为牙周牙髓联合病变。因此，在积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶、消除感染源后根尖及牙周骨组织恢复良好。牙合创伤因素的去除在该病例前牙骨组织再生中也起了重要作用，曾经有学者提出调牙合的重要性，认为调牙合与菌斑的控制同等重要。
 
为了避免调牙合带来不可逆的过多牙齿磨除及损伤，在适当调牙合后使用牙合垫打开咬合，消除引起前牙牙合创伤的因素，可以为牙齿松动度的改善和根尖区骨组织的恢复提供有利条件。牙周支持治疗是牙周治疗中不可缺少的重要部分，是牙周基础治疗疗效得以长期保持的必要条件。有研究表明，Pg在牙周基础治疗后6～8周即可重新定植，牙周组织面临再感染和炎症复发的危险，定期的复诊、复治是保持牙周基础治疗长期疗效的关键。
 
对本病例的治疗以牙周风险评估系统为依据，根据患者的口腔状况，确定复发风险和复诊间隔，要求患者3～12个月进行1次牙周复查，检查其菌斑、牙石、牙龈炎症、牙周探诊深度、附着水平、牙齿松动度等情况，并根据发现的问题进行相应的治疗及口腔卫生指导。
 
本病例的患者依从性很好，5年来除1次未按时复诊外，其余均定期进行牙周复诊。此病例的治疗结果提示：通过完善的牙周基础治疗、支持治疗并辅助其他相关学科的综合治疗，可以消除局部致病因素，无需手术治疗也能治愈比较严重的牙周疾病、获得牙周组织再生，并维持长期稳定的疗效。因此，对于大多数牙周疾病，应充分重视牙周基础治疗和支持治疗，提高患者的依从性，维持牙周治疗效果，不应过分依赖手术治疗。