双侧下颌第二磨牙低位近中阻生矫治1例

1　病例资料
 
1.1　主诉
 
患者，男，13岁。主诉：双侧下颌第二磨牙未萌。无系统性疾病，无口腔不良习惯史。
 
1.2　临床检查
 
1.2.1　口外检查　
 
患者颜面左右基本对称，侧貌微凸，双侧颞下颌关节区无压痛、弹响；开口度及开口型未见异常。
 
1.2.2　口内检查　
 
恒牙牙合，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙远中尖对尖关系，反牙合；77水平阻生；前牙深覆牙合Ⅱ度，深覆盖约6mm，上中线正，下中线右偏约2mm；上下牙列Ⅰ度拥挤（图1）。
1.3　X线片检查
 
曲面断层片显示所有恒牙均存在，未见多生牙、缺失牙，77牙根基本形成，近中水平阻生，88牙胚位于77根尖牙合方，略有重叠（图2）。头影测量结果见表1。
1.4　诊断
 
Angle’sⅡ1；骨性Ⅰ类；Mao’sⅡ2＋Ⅱ4＋Ⅰ1。
 
1.5　矫治目标
 
解除牙列拥挤，内收前牙，建立正常覆牙合、覆盖；建立磨牙中性关系，纠正磨牙反牙合；竖直双侧下颌第二磨牙，纠正其水平阻生。
 
1.6　治疗设计
 
方案A：拔除88；竖直77；直丝弓排齐牙列；侧貌无法改善。方案B：减数治疗，拔除4个第一前磨牙及88；下颌固定舌弓竖直77，上下SWA，排齐上下牙列，建立正常的覆牙合覆盖；治疗后保持。家长选择B方案，但担心拔除88时可能会损伤77，遂不同意拔除智齿。与家长沟通后决定，先拔除4个第一前磨牙，试行竖直77。若88影响77的竖直再随时拔除之。
 
1.7　矫治过程
 
治疗开始，拔除上下颌第一前磨牙后全口粘接直丝弓固定矫治器，下颌做固定舌弓，初步排齐上下牙列。第3个月下颌换至0.45mm不锈钢丝时请外科切除77牙合方覆盖的牙龈，暴露部分牙冠。由于77近中倾斜严重，无法粘接矫治器，弯制弹簧固定于66带环槽沟，其远中游离臂置于77近中抵住其牙合面对其施加远中力。
 
第5个月，77明显竖直，牙合面暴露，约45°近中倾斜，于77牙合面粘舌侧扣，弹簧继续竖直77，此期持续5个月，直至77完全直立（图3～6）。第10个月，77粘颊面管，顺序更换弓丝排齐整平上下牙列，上下0.46mm×0.64mm不锈钢方丝关闭拔牙间隙，调整咬合关系及中线。第22个月，矫治结束，上下颌压膜保持器保持，建议拔除下颌智齿。
 1.8　矫治结果
 
矫治结束后牙合像见图7～8，治疗后患者U1-NA、L1-NB、U1-SN、L1-MP均有所减小，显示患者上下前牙均有直立，面高比显示下面高变化不明显。Y-aixs有所减小，表明治疗期间患者下颌有所生长。
2　矫治体会
 
低位近中阻生的下颌第二磨牙多为牙冠暴露不足甚至完全未萌出。本病例中77呈水平角度阻生，牙冠埋伏在龈下。88倒伏于77牙合面之上，88牙冠紧贴77牙根，矫治难度更大。
 
本病例计划拔除88以去除阻力便于77竖直，但因其牙冠与77牙根距离较近，拔除时77损伤风险较大，与外科医生及患者家长沟通后决定保留88观察，此时所面临的问题是下颌后牙弓段间隙不足，77的竖直可能会受到影响，同时由于77无法远中移动，可能会影响前牙的内收。在此种条件下如何使77竖直且要避免其损伤显得颇为棘手，治疗开始时曾考虑过的竖直方案有：①77远中种植体牵拉牙冠向远中使其竖直；②下颌舌弓远中延伸牵拉牙冠向远中使其竖直；③弹簧推77牙冠向远中使其竖直。由于88未拔除，没有合适位置植入种植钉；且第一磨牙远中颌间高度不足，无法放置牵引钩。最终选择方案3。
 
水平阻生牙的直立通常需要一对力偶作用于其上，使其牙冠远中移动而牙根近中移动，但由于作用力仅施加在牙冠处，完全达到牙根近中移动较为困难。本病例治疗开始时，未拔除88，在下颌第二磨牙的竖直过程中，第三磨牙的牙冠为第二磨牙提供了一个天然支点，反而有利于下颌第二磨牙的完全竖直。本病例使用弹簧远中推下颌第二磨牙，其作用力温和且持久，这对于保护第二磨牙牙周健康及防止支抗丧失有很大帮助。而且此弹簧简单易弯制，不需过多正畸装置及附件，舒适度较好，患者易于接受。