后牙牙龈包块，如何诊治？

1 临床资料
 
患者，女，34岁。右上后牙异常，要求诊治。1个月前无意间发现右上后牙牙龈处包块。检查：15近中至16远中颊侧牙龈包块，其上有黑色点缀于表面，质中等，无压痛。15、16冠无龋，叩（-），无松动。
 
外院X射线片：15、16根尖无明显阴影，口腔曲面断层片示牙齿无异常。
 
初步诊断：右上后牙牙龈包块性质待查，疑似牙龈增生？建议患者切除活检。
 
术前实验室检查：血常规、凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎免疫学检查、胸部X射线、心电图、腹部B 超检查均正常，颌面部CT检查示小肿物未侵及牙槽骨及牙体。
 
处置：
 
（1）告知患者病情、治疗方案及费用，患者知情同意。
 
（2）局部麻醉下行包块部分切除活检术，术后切除组织由患者送病理检查。
 
（3）保持口腔卫生。
 
（4）1周后复查。术后1 周内患者保持盐水漱口，口服消炎药物，口腔卫生保持较好，术区疼痛有所缓解，复诊时拆线，切除组织区域无红肿渗出。
 
送检病理报告：灰白灰红色组织1块，大小1.0 cm×0.7 cm×0.3 cm，切面呈灰白灰红色，实性，质中。送检皮肤组织真皮层中见痣细胞巢片状及散在分布，痣细胞核圆形、类圆形或多角形，胞浆粉染，部分胞浆内见色素颗粒沉着，间质纤维增生变性伴炎细胞浸润，两侧切缘未见病变累及；基底切缘可见病变累及。
 
诊断：（右上后牙牙龈）口腔黏膜内痣。保持门诊随访。
 
2 讨论
 
色素痣为先天性黑色斑点，可表现为淡棕色、深棕色或黑色。其大小一般为0.1～1.0 cm，表面平坦或略隆起，有的光滑，有的粗糙，有的长有毛发。缓慢生长。性激素对色素痣刺激作用较强，往往有青春期增大、变黑。
 
按生长部位可分为交界痣、内皮痣及复合痣3种。早期的痣或儿童期的痣大多是交界痣，扁平的痣也常常是交界痣。以后痣细胞渐渐脱离上皮基底层而完全进入真皮内，即为皮内痣。一项国外135例口腔黏膜黑素细胞病损分析研究显示，71例是黑素细胞痣，其中交界痣3例，复合痣30例，黏膜内痣32例，蓝痣6例，另一项41例口腔黏膜良性局灶性黑色素病损研究显示，有21例黑素细胞痣，其中交界痣1例，黏膜内痣11例，复合痣6例，蓝痣3例。均以黏膜内痣最多，其次为复合痣病例。国内其他口腔黏膜皮内痣的报道较少。
 
色素痣恶变目前认为主要与以下因素有关：（1）种族和遗传；（2）紫外线照射；（3）创伤和刺激。特别需要指出的是，突起于皮肤的痣容易受到洗脸、刮须、摩擦等刺激而发生恶变，其恶变症状表现为局部痒痛、体积迅速增大、色泽加深、表面出现破溃、出血或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、色素环以及局部引流区淋巴结肿大等。
 
皮内痣治疗方案：面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变，应采用外壳手术一次全部切除；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上做切口。切除小的痣后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。
 
本例患者根据临床表现和组织病理学检查示口腔黏膜内痣的诊断成立，但是还应注意恶变可能，注意随访。考虑内痣在口内因咀嚼经常受到摩擦，随诊期间一经发现黏膜内痣再生或黏膜破溃异常，需将内痣与牙和牙槽骨一并切除，以便彻底切除瘤体，因上颌后牙区离上颌窦距离较近，手术时要特别注意切除深度及术后预防感染。