牙瘤致第一乳磨牙迟萌1例

1 病例报告
 
患儿女，6岁。代主诉：右侧上颌后部牙尖萌出1 d。现病史：3年前监护人发现患儿右侧上颌有一后牙未萌出，遂在外院就诊，经全口曲面断层片检查（图1），诊断为“右侧上颌第一乳磨牙牙根发育不良”，建议施行间隙保持并定期复诊（未实施）。监护人否认患儿有外伤、感染及颌面部肿胀等病史。
检查：乳牙列，除右侧上颌第一乳磨牙外，其余均完全萌出。右侧上颌第一乳磨牙区颊侧牙槽嵴顶端可见一牙尖样白色硬组织，叩（－），不松动，牙槽骨及被覆黏膜未见异常。右侧上颌乳尖牙与第二乳磨牙间间隙约12 mm（图2），足够第一乳磨牙萌出所需。
X线片示：右侧上颌第一乳磨牙紧邻乳尖牙远中，牙根发育已完成，未见吸收，牙冠正在破骨萌出，下方对应的恒牙胚正处于牙冠发育即将完成期，未见异常，第一、二乳磨牙间的牙槽嵴顶部有一团相当于牙齿硬组织密度的X线阻射影像（箭头示），分不出牙齿的形态，团块与正常骨组织间有一条清晰的密度减低影（图3）。
同3年前的全口曲面断层片相比，第一乳磨牙改变了其萌出路线，向近中方向移动，从而避开了团块状X线阻射物的阻挡，最终得以萌出；同样，团块状X线阻射物也显著向咬合方向移动，已到达牙槽骨骨膜下方。
 
根据以上病史及临床与X线检查，临床初步诊断为：牙瘤（混合性）致第一乳磨牙迟萌。
 
治疗：牙瘤摘除术（图4）。瘤体组织为一团卵圆形钙化团块，被覆纤维包膜，表面光滑，呈分叶状，无牙齿样形态（图5）。
组织病理检查：瘤体组织经固定、脱矿，包埋，切片与HE染色，显微镜下呈现为一团紊乱的结构：主要由管状牙本质构成，以及被牙本质包绕的成熟釉质脱钙后产生的环形或椭圆形空腔与产生釉质基质的上皮及结缔组织（图6），符合临床混合性牙瘤的诊断。
2 讨论
 
一般乳牙萌出从婴儿出生后6个月开始，到2岁半左右完成，其中上颌第一乳磨牙平均萌出时间为出生后14个月。本病例中，患儿在6岁时右侧上颌第一乳磨牙才开始萌出，显著滞后于其平均萌出时间，因而诊断为迟萌（个别乳牙）。
 
引起个别牙齿迟萌主要是局部因素所致，通常包括萌出间隙不足，外伤或感染导致牙齿发育异常，机械性占位性病变如多生牙，或因乳牙早失出现黏膜瘢痕化。同时，各种牙源性病损也是导致个别牙迟萌的重要原因，包括牙源性囊肿、牙源性肿瘤、牙瘤等。
 
尽管个别牙迟萌在恒牙列、替牙列较常见，但乳牙列很少发生，特别是个别乳磨牙迟萌，非常罕见。本病例出现的右侧上颌第一乳磨牙迟萌，尚未见文献报道。牙瘤是牙胚发育异常而造成的一种假性肿瘤，根据组织病理学表现，分为混合性牙瘤和组合性牙瘤两类。混合性牙瘤肉眼观察一般为圆形或不规则形，表面光滑或有轻度分叶的钙化团块。X线片表现为相当于牙齿硬组织的高密度影像，边缘可见一条清晰的低密度条带包膜，组织学上没有牙的形状，只是一团紊乱的牙齿组织混合物。
 
组合性牙瘤由许多大小不等，形态各异的牙齿样结构组成，虽然不同于正常牙，但釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织的排列如同正常牙的排列方式，X线片中含有多个大小不等、形态各异的牙齿影像。本病例中牙瘤肉眼观为一团卵圆形钙化团块，被覆纤维包膜；X线片中为一团X线阻射影像，分不出牙齿形态；组织病理切片表现为一团紊乱的牙齿样结构，可见符合混合性牙瘤的诊断。牙瘤通常能造成牙齿萌出异常，如迟萌、不萌等。
 
本病例中，全口曲面断层片示3年前牙瘤位于右侧上颌第一乳磨牙牙冠正下方的萌出通道上，但是接诊医生未能作出正确的诊断与处理; 随着儿童的生长发育，右侧上颌第一乳磨牙向近中方向移动，改变萌出路线，从而避开了牙瘤的阻挡，在3年后萌出一颊尖，由于牙瘤的阻挡而造成了右侧上颌第一乳磨牙迟萌。对于牙瘤造成的迟萌，外科手术方法去除牙瘤机械性阻挡、诱导牙齿自然萌出是首选的治疗方法。
 
本病例中虽然使用外科方法摘除了牙瘤，去除了其对第二乳磨牙近中移动的阻挡，使第一、二乳磨牙间过宽的间隙关闭与正常邻接关系的形成成为可能，但由于患儿已6岁，第一乳磨牙牙根发育已完成，而发育成熟的牙齿不再有萌出潜力，因而，实施牙瘤摘除与导萌术后，右上颌第一乳磨牙能否自动萌出到达咬合位置值得怀疑。如不能自主萌出，需要采取正畸牵引的办法助萌，以防止右上颌第一乳磨牙成为“低位乳牙”，影响正常乳牙咬合关系建立、局部颌骨发育以及下方继承恒牙胚的萌出。同时，由于牙瘤造成的乳牙迟萌有可能会影响继承恒牙胚的发育与萌出，因此对该病例需要长期密切观察、定期随访检查，直至右侧上颌第一前磨牙正常萌出为止。