住院医师规范化培训的几点具体工作思考

人才的培养是有一定规律的，医学人才的培养周期也相对较长。除了学校的五年医学教育外，毕业后有五年的规范化培训，之后还有终生的继续医学教育。医学人才的培训工作是一个系统的工程，投入和产出的比例是1：9，比仪器设备的投入和产出比1：3要高3倍。但这项工作并不是一朝一夕可以做好的，投入的工作努力也不能马上见效，需要规划、部署、坚持和落实。

目前，医院的规范化培训工作还存在不少需解决的问题，近则关系到医疗质量和医疗安全，远则关系到医院的人才培养和发展后劲，确实要作为一项重要工作来抓。但是，现在有很多规章制度都难以落实，以致一些工作措施收效有限，甚至流于形式。我认为，这主要有以下三方面的原因：

一、科主任对培训对象的重视和管理不够。对培训对象“重使用，轻培养”的现象和心理比较普遍。有的科主任把培训对象当作免费劳动力，因为培训对象的奖金是院部发放的。有科室人手紧缺的时候，科主任首先想到的不是找人事科，而是找科教科。希望轮转培训对象在自己科室多呆一段时间，目的并不是多教他们一些知识和技能，而是要他们做事。而且，培训的效果怎么样，和科主任的关系不大。

规章制度的落实关键在于科主任。怎样引起科主任的重视，让科主任抓规范化培训的落实工作，是院部要做的事情。现在对科主任的约束仅限于科主任目标管理制度，而该制度其中的规范化培训目标并没有具体执行，在文件下发之后，工作并没有随文件开展起来。三甲评审之后的整改，各科室也都对培训工作不怎么重视。但不管怎样，最终我们还得依靠科主任来开展和落实该项工作。所以，我们必须要有一些针对科室的工作措施，发动科室的力量来推进培训工作。

二、科教科的人员配备存在问题，而且，这两年科教科的人员变动很大，很多工作开展起来比较困难。科教科在规范化培训工作中起着主导地位，而科教科人手不足和人员变动频繁导致科教的很多工作难以到位。哪一个科室人手不足，影响的可能只是一个科室；但如果科教科的人手不足，工作没有做好，影响到哪一届培训对象，就会影响到这些人的一辈子，影响到医院的发展。

科教科与质控科、临床科室的工作没有开展起来，导致了科教系统未能快速地整合到整个医院的医疗系统中，引导医院向附属医院和三甲医院发展的转型。这样，临床医生的思想意识和主要工作精力还是医疗，习惯于看病查房做手术，对教学和科研都显得比较生涩，医院的技术水平和发展层次也就难以到一个新的高度。

现在，科教科人员配置都还是没有达到一个较好的状态，而培训对象的数量比以前多了很多，第一阶段的培训年限也由2年延长到3年，很多工作可能还是存在困难。

三、培训对象的主动性和积极性不够。经过激烈的竞争进医院之后，他们大都有一种比较安稳的心态。除了二次定科的影响之外，医院对培训对象的约束和激励还不够，不管他们的工作表现和培训成绩怎样，奖金都是平均数。培训和讲座的缺席、考试成绩、工作表现和年度考核等也都难以落实到奖惩，有几次要扣罚的时候，科主任还找领导求情。同时，定科体系和培训考核体系都有待进一步完善和落实。

对现在存在的一些问题和以后的工作措施，我有一些不成熟的想法，也和一些同志做过交流，但具体的工作还得在实践中不断实施、总结、改进。在此冒昧发表几点看法和思考：

（一）现在的定科体系值得肯定，小的细节还可以再改进。定科的时候医学英语的分差比较大；科室对培训对象的评分基本上都是90多分，多数都没有比较意义；所以一些权重需要调整。我们可以分析一下今年的问题，把系数调整一下，再公布给科室和培训对象，下次定科的时候就更公平、更科学了。

（二）将病历书写和质控检查挂钩。现在每个轮转医师每个月要手写2份大病历交到科教科，一个季度有6份病历，抽其中的2份进行评改，病历书写成绩和三基考试、省厅考试成绩等一样作为定科的依据之一。这样对培训对象而言，只要送到科教科的这6份病历保证质量，就不会影响到定科成绩。另一方面，现在质控科的抽查病历大都停留在终末质量控制，相对之下，与其写完了病历再返修和扣罚，倒不如在写的时候就尽量写好。即使在病案室设关卡，也不能将病历质量从基础环节抓起。所以，如果以后不要求培训对象额外手写大病历，而由质控科抽查他们所写的病历，作为定科时的病历书写成绩，就能促使培训对象从写病历的时候就认真写好，而不是抱着应付差事的心理去完成一大堆病历。这样也可以避免现在基本流于形式化的查岗，如果培训对象写不好病历，晚上时间都会自动加班。

（三）住院医师分床位写病历。现在质控科针对很多已经定科的住院医师不写病历的问题，在讨论一个措施，打算推行住院医师分床写病历。这样做也有利于轮转培训对象的分管床位保证在8－12张，已定科的住院医师书写病历的质量可能更高，在主治医师的直接指导下，轮转住院医师的学习也能更好。至于住院医师是限定在5年内的住院医师，还是所有的住院医师都得写，这还得参考科室的意见。

（四）将“三基”培训贯彻规范化培训的始终。对于轮转的住院医师，院部可以重点实施三基的培训；第一年的执业医师考试、科室的出科考核、医院组织的三基理论和操作考试、省厅的考试等关口都把严。现在这些关口的薄弱环节在科室。例如，在某科轮转2个月，期间必须要通过该科的考核。科室考核之后，成绩报科教科，由医院组织抽考。抽考成绩不计具体分数和名次，但如果不达标，则要与科主任挂钩。

对于定科的住院医师，各科室也要进行有重点的培训。一般，住院医师在定科之后，科教科对他们的约束力有所降低，但也可以通过三基抽考来促进各科室的培训和定科医师的学习。当然，如果科教科和质控科能开展合作，三基可以和质控整合起来做。这样对医院的全面质控可能会更有成效。对于病历书写不合格的医生，除了经济处罚之外，集中或定期、针对性地培训他们可能更能促进病历质量的提高。

（五）试行培训对象奖金制度改革。通过奖惩和竞争机制，调动培训对象的学习自觉性和积极性。这项措施比较敏感，操作难度也比较大。如果可能的话，将现有的奖金的80－90％由院部统一发放，留10－20％作为机动，由所轮转的科室支出，由科室根据出科考核成绩和日常考核来决定这机动奖金发多少给培训对象。我们可以制定一个具体、可行的实施细则。如果培训对象没有培训合格，召回到科室重新培训的话，科室还得额外支出；如果培训对象表现差或考核不合格，科室也得扣罚一定奖金；培训的成绩和工作与奖金扣罚关系起来，这样科室有一定的支出和经济利益关系，也有一定的奖惩权力，强化了对培训对象的管理和约束，培训对象也更有参与培训和主动学习的积极性。

（六）加强指导和督促学习，提高住院医师的学力水平。对总住院医师和硕士研究生实行导师制，落实导师制的职责，强化检查和考核工作。同时，要鼓励在职研究生课程学习。有的医院是毕业满3年的培训对象中选拔成绩优秀者参加在职研究生课程学习，获得硕士学位后再任总住院医师一年。也有医院的做法是完成第一阶段培训的这3年内要报读在职研究生，考到哪一个专业的研究生就定哪科，拿到学位之后再任总住院医师。

（七）落实各级医师职责。主治医师有带教培训对象的职责，一个医疗组里面，主治医师是一线带教，副高以上医师或医疗组长是二线带教。如果一个组有几个主治医师，科主任要指定一个带教老师。甚至，科室可以像指定科室质控员一样，确定一名带教老师，也就是科室的教学秘书，负责协助科主任组织和管理培训对象。与该带教老师不同医疗组的主治医师也还负有带教的责任，要共同配合做好培训工作。而科主任始终要对科室的医、教、研全盘把握，负责组织落实，不是说有确定了带教老师之后科主任就不管了。

这个规范化培训的师资体系和培训框架其实就存在于我们的医疗体系中，其实，只要住院医师、主治医师、副主任或主任医师等各级医师的职责都得以规范地履行，培训工作的职责也是很明确的，上级医师本来就是要指导下级医师的。全员带教和专人带教只是一个概念而已，真正做起来的时候要融合起来。也就是要宣传和要求大家全员带教，布置工作和考核的时候却要专人带教。

我们有时候要侧重一些有带教意识和能力的师资骨干，以保证培训的质量。

有时候，对我们发的文件，有的科主任不是去学习和贯彻文件精神，而是钻偷懒或耍赖的空子，要把制度没有落实的责任推到职能科室。我们还是相信绝大部分的科主任都是想把工作做好的，如果我们的沟通能再充分一些，工作的合作也能配合得更好，而这项培训工作的收效获益的不仅是培训对象个人，更有科室和医院，有人民群众。