对于口腔行业，病历记录居然如此重要

病历是医患交流中不可缺少的重要环节，病历的准确、全面与否在体现医生呢专业性的同时，也是对患者病情发展和治疗过程的情况记录，相当重要。现在很多口腔管理系统也针对门诊管理加入了病历记录的功能。口腔管理系统的这一功能不仅使病历记录更加方便和系统、快捷，同时也体现了病历记录对于口腔行业的重要性。

口腔的病历记录一般在治疗之后由医生记录，因此常常会有医生朋友因为没有意识到病历记录的重！大！意！义！而忽视了病历记录的规范。

在规避可能的医疗风险时，病历将作为非常重要的证据。给患者尤其是患者的复诊治疗，没有人是能清楚记得每一位患者的情况的，因此需要在谈话问诊中记录清楚患者病情的重点，在之后的治疗中需要参照之前的病历记录，出现医疗纠纷口腔病历也是作为关键证据的。因此很重要。

病历是医师对医疗行为的客观记录，在病历中，医师应客观及正确记录医师对患者病史的了解、临床检查的结果、医师对患者疾病的诊断相应的治疗方案和建议、每次治疗的具体行为与完成情况等。它可以帮助经治医师及后续治疗的医师了解和把握病情的发展、治疗过程和效果，也使患者可以客观地看到自己的病情、发展和治疗情况。 无论在国内还是国外，病历都具有重要的法律意义，对于医患双方具有保护作用，可证明医师是否进行了正确、合理的诊疗，同时也使患者了解自己是否得到了正确、合理的诊疗。

对于医学生来说，通过病历的书写，全面系统地将理论结合到临床，能够培训其进行全面检查及客观记录、整理临床资料，最终得出正确的诊断， 做出正确治疗的能力。所以，规范的病历书写也是非常好的临床学习途径。 就口腔门诊病例而言，目前医师们在病历记录中常出现的问题有：

1、不够重视——常有医师认为口腔的学科特征是偏重操作性治疗，从而疏忽了病情分析及病历的完整与规范；

2、不够规范——包括对于检查描述的规范、诊断名词的规范、治疗设计的规范以及具体操作描述的规范；

3、不够完整——有些医师虽然进行了病历记录，但常较简略，不够详细及完整；

4、缺乏临床思辨——常有医师在记录病历时陷入“模板化”的情况，而病历应是医师体现其整理临床思辨过程的记录；

以上是医生经常出现的病历记录问题，说明在病历记录没有一套完整的系统模式，然而现今的门诊大多采用了口腔管理系统中的病历记录功能记录病历，在口腔管理系统中设置好病历模式，病历的记录就会方便快捷，并且避免出现上述问题。

此外，在病历中注明患者的知情同意情况，也是对医患双方的保护，一是督促医师与患者进行良好的沟通和交流，二是体现出患者对病情、治疗方案及相关风险并发症等的了解程度。