种植牙临床指引(10) 手术过程详细介绍 - 首次手术

① 切开

 ..前庭部切开(vestibular incision)

附着龈过窄的情况下使用该方法。一般釉牙本质界的3~4mm下方(牙槽嵴顶到颊侧10mm左右)设定切开线。拉开嘴唇，首先切开粘膜，然后是肌层，最后切膜此时刀刃紧贴骨，切开骨膜才能使瓣膜完整提升。这个方法的优势是附着龈损伤较少，颊侧粘膜有一定的弹力，所以一期缝合较容易。而且这种方法覆盖螺丝露出的可能性降低。这是个相当大的优势，因为一期缝合不顺利或是覆盖螺丝露出，虽然大部分情况下也是可以痊愈的，这种情况下也是要费心的。缺点是切开牙槽嵴顶时，出血相对较多，因为是切可动性组织，很难准确做好，血液从牙槽嵴顶到颊侧，治愈的相对慢。而且为了增强牙槽嵴，使用生物膜或移植材料的情况下，缝合时不注意的话伤口可能会开裂。

..牙槽嵴顶切开(crestal incision)

本手术是单纯的沿牙槽嵴的顶部手术部位的延长切口。翻瓣暴露应保障充分的视野，为此从牙槽嵴顶切割的两端竖直切开即可。这种方法用于牙槽嵴的形态好，用于角化牙龈的量充足的情况。这种情况下，从附着龈上部切开，故手术刀持握方便，缝合也简单。并且手术中出血少，术后肿胀轻。

..舌侧切开(lingual incision)

舌侧切口与牙槽嵴顶切口是类似的方法。这种情况下，相比牙槽嵴顶切口，往舌侧移动相当于埋入体的直径的距离，刀竖直方向紧贴骨切开。这种切法的优是舌侧粘骨膜瓣可以不翻，手术方便。需要注意的是切割线要往舌侧移动相当于埋入体直径的距离。这一点不注意的话，钻孔过程中又要提升舌侧瓣膜。还需要注意的是切口线始终要在附着龈的上方。违背这一点而切口线设在附着龈下方时，会导致缝合困难，出血严重，视野不清，还有可能损伤舌神经。

..斜线切开(beveled incision,overlapped flap)

这种情况不是像切牙槽顶和舌侧一样竖直切到骨，而是从腭侧(以及舌侧)向颊侧倾斜地切。术后缝合两侧瓣膜时，不是沿平头端，而是沿着斜线形成的切割线重叠。这不是单纯的术式，而是认为一定程度上需要移植时使用。比如说，有颊侧的骨开裂等骨缺失就要做骨移植等牙槽嵴增量术。一般这种情况下，相比牙槽嵴顶，切割线设置在舌侧(腭侧)，刀刃角度可以调整到与瓣膜重叠的期望程度相符。另外，在上颌前牙区计划行大量骨增量，并且腭侧形成部分层的瓣膜时，可从牙槽顶开始形成全层瓣膜，可以使很多瓣膜重叠起来。还有这个手术中一期缝合后可以获得额外的优势来说，是因瓣膜不完全重叠，而在没有上皮的部位也可形成上皮化从而导致角化组织的增加。

..牙间乳头的处置

为了审美修复，必须保留牙间乳头。当然，在牙间乳头萎缩严重时，也会有外科手术无法恢复的情况。所以尽可能首次手术就开始留意，维持其形态。要留意牙间乳头的位置和构造。牙齿缺失的话，薄薄的牙槽间隔(interalveolar septa)就会消失，从腭侧到唇侧骨板的牙根尖倾斜从而形成骨重建。因此牙间乳头会比健康的邻接牙萎缩，而且乳头的高度受缺失牙和邻面接触的影响。可摘局部义齿型修复体会引起牙间乳头的消失和牙龈组织的根尖移动。因此牙间乳头高度理想的情况很少见，大多情况是根向萎缩。为了使软组织萎缩最小化，维持最佳的牙间乳头，出现了多种办法。近中和远中的乳头如果位置理想的话，要完整保留之，并行邻近唇侧垂直松弛切口，与牙槽嵴顶切口汇合。牙间乳头如果已经萎缩的话，牙槽嵴顶上方的切口切向牙的腭侧面，邻接牙的牙间部位行沟内切口。也就是说牙间乳头提升时应该包含在粘膜骨膜的唇侧皮瓣。术后为了使牙间乳头恢复原来的样子可以使用羟基磷灰石或结合组织移植。这种情况下，如上所述，为了增加唇侧翻瓣的组织的量，可以先从各邻接牙的舌侧隆起开始行切口。

② 钻孔 (Drilling)

原则上遵循各种植系统的标准推荐指引来植入。

以下内容是种植体系统中的外六角形态的种植体的植入原则。

 ▶ 钻孔的一般原则

..主要原则

.为了获取种植体的初期固定，要求行无创(atraumatic)去骨、生物相容性良好的种植体表面和人体骨(living bone)的紧密接触、愈合期间没有交界面的微度(micromovement)。为此，必须控制周围硬组织热损伤及机械性损伤。

.产生的热量与冷却水的使用、钻孔时切除的骨的量、骨窝洞的形成时间等都有很大的关系。

.骨产生的热量与每个钻孔切除的骨的量有直接关系。3mm钻孔比2mm钻孔产生的热量更多。

.手机上施加的压力适当的时候，345~2900 rpm之间的钻孔速度对温度没有影响。速度和压力的增加对有效地切除骨有利，同时也会产生一些热量。

..先锋钻 (Guide drill)

.使用于标识人工牙根部位。

.可确认皮质骨的厚度和密度。

.利用上下运动(up-and-down motion)。

.使用深度计的宽度指示器末端的话，可以标识种植体之间的距离以供参照。

..2.0 mm麻花钻(twist drill)

.用于扩大种植体植入部位。

.为了评估进入的方向是否正确，可以放入方向标观察。

.植入角度的细微调节应该在中间骨窝形成的阶段进行。

..定心钻 (Pilot drill)

.用于掌握3.0mm 麻花钻进入的方向。

.深度不能超过表面上标识的位置。

..3.0 mm麻花钻

.普通平台种植体一般用做最终钻孔。

.使用最终宽度钻孔的阶段对于初期种植体的植入和愈合非常重要。钻头周围的骨与种植体直接接触，不准确的成型会产生缝隙，从而导致初期稳定性差，终会致初期失败。初期骨接触不良的话，后期骨密和几率就会降低。故为了保持合适的角度，固定方向标，并需要一定的压力和方向维持。

.但是因骨质的差异，有时需要用更大直径的钻孔。

.考虑到双皮质骨固定的操作时，下颌骨去到下颌皮质板，上颌骨去到上颌窦和鼻腔周围的皮质骨，此时要注意不要伤到骨膜。

.把2.0mm时用过的方向标翻过来固定在手术部位来确认方向。

.要牢记标识的深度和实际长度之间有2mm的差异。

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..埋头钻 (Countersink)

.为了形成种植体和覆盖螺丝的肩台区，要注意不要长于边缘皮质骨的厚度的1/2。如果没有边缘皮质骨的话，最好不要使用该钻。

.Direction indicator方向标的颈部尽量按在肩台的内侧。

..螺丝攻 (Screw tap)

.螺丝型种植体植入前在骨内侧形成螺丝的过程。切除厚的下方皮质骨板的情况下，那个部位也应该做；仅上部的皮质骨致密从而适合种植体的初期固定的情况时，只需要做这个位置。自攻型种植体中很薄或者没有皮质骨板的情况，种植前骨面绝不可以形成螺旋形。

.反角手机装在低速弯头上之后安装螺丝攻。应用30rpm以下的低速进行并充分灌注清洗。棘轮或手机上施加的角度或垂直压力要跟最终钻孔时一样。比如在下颌无牙颌的情况下使用棘轮时，用一只手握住，对侧拇指按住攻丝的上部；为了保证工具靠近术区并确保视野，食指应反扣嘴唇，中指放在下颌下缘的骨窝洞形成方向。使用手机可便于形成骨内面及植入种植体时维持方向，特别是骨质弱的时候适用。

.绝对不要施加推力。

.去除螺丝钉时，按下控制器的反转按钮之后，在不施加压力的状态下进行(原始线程的保护)。

.去除螺丝钉之后，不要清除手术部位的血液，应该马上植入种植体(只去除骨碎片)。

..深度计系统 (Depth Gauge System)

.深度计系统刚研发出来时一般把种植体和覆盖螺丝完全埋入。这是因为初期时主要治疗对象是完全无牙颌的患者，考虑到从临时义齿的负荷中保护种植体，实行完全穿孔。

.深度标记标识于种植体/覆盖螺丝的组合中最高的位置，因此一直到位点预备合适为止，这个标识一直要让术者看得到。特别是在下颌后牙区手术时需要注意下颌管的位置的情况下，要牢记打钻标识的深度要比实际人工牙根的长度深一些。打钻标识的深度要使种植体的突缘和覆盖螺丝完全位于牙槽骨下方。也就是说要知道深度计的10mm标记意味着实际上是大约为12mm长度的事实。

.皮质骨和上方软组织厚，愈合期间没有对种植体施加应力的坏习惯的话，可以把种植体和覆盖螺丝置于相对较硬的牙槽嵴顶高度。也就是说外六角和覆盖螺丝可以置于骨上方。但是上方软组织很薄或是牙槽骨成形术期间上方的皮质骨板去除了、残存骨骨质薄弱的情况下种植体和覆盖螺丝应位于牙槽嵴顶的下方。

考虑到这一点以及深度计上标识的深度，种植体窝洞预备应至期望的位置。