舌侧矫治技术的临床应用

唇侧固定矫治器最大的缺陷是矫治器容易被人察觉，即使陶瓷和塑料托槽也容易被发现。20世纪70年代，随着直接粘接技术的问世，各种附件可以直接粘接于牙面，隐形的舌侧固定矫治器也于同期应运而生。随着舌侧托槽间接粘接技术、预成舌侧弓丝及生物力学机制研究等的突破和正畸医师临床经验的积累，舌侧正畸重新走向繁荣，目前舌侧矫治在欧洲和亚洲正广泛开展。

牙弓的排齐与整平

临床过程

在连续弓丝或片段弓上通过螺旋推簧和拉尖牙向远中可有效解除前牙拥挤。在采取各种措施拉尖牙的过程中，一方面应防止侧切牙和尖牙间出现过大的间隙而影响美观，另一方面应避免后牙支抗丢失(图1)。由于舌侧托槽槽沟通常为0.018英寸×0.025英寸，排齐整平用的弓丝依次可采用0.013英寸铜镍钛丝、0.016英寸铜镍钛丝、0.016英寸TMA丝、0.0175英寸×0.0175英寸铜镍钛方丝、0.018英寸×0.025英寸镍钛方丝。

牙弓排齐阶段，除了开拓间隙、解除拥挤外，扭转牙的过矫正也是很重要的环节。除了为扭转牙开拓出足够的间隙外，从实验室间接粘接各环节开始，就应该将舌侧托槽位置适量向牙齿相对唇向的一侧粘接，或者底板形态构筑成楔形，以利于牙齿扭转的矫正或过矫正。

在临床矫治过程中，也可以通过链状橡皮筋对扭转牙施加一对力偶过矫正扭转牙。必要时，也可以在弓丝上弯制刺刀形曲完成对扭转牙的过矫正。

预防上前牙舌向倾斜

排齐整平牙弓阶段的过矫正不仅仅针对扭转牙，前牙转矩也在过矫正的范围内。

与唇侧直丝弓矫治技术相比，舌侧矫治技术在关闭间隙、内收前牙时更容易造成上前牙舌向倾斜，防止此类情况发生的措施有两种：一是在实验室排牙及间接粘接时即将前牙区托槽在唇舌向适量过倾斜，预置适量冠唇向、根舌向转矩;二是在关闭间隙阶段使用满尺寸或接近满尺寸的不锈钢方丝，使用轻力内收前牙。

更换弓丝

与唇侧直丝弓矫治技术相似，舌侧矫治技术更换弓丝也是遵循由软至硬、由细至粗、由圆形至方形的原则。如此更换弓丝的过程，也是弓丝在槽沟内渐进表达的过程，此过程弓丝形变逐渐变小，但牙齿受力可保持适量且基本稳定的状态。直至插入实验室排牙及间接粘接时所用的“标准弓形”丝，经过一段时间在槽沟内的稳定表达且基本处于无形变或无张力状态(passive)时，牙弓排齐整平阶段才算基本完成，此时的弓丝一般是与槽沟同尺寸或尺寸接近的不锈钢方丝或TMA丝。

牙弓排齐过程伴随牙弓整平，对于前牙深覆病例，尽管STb托槽体积小、轮廓低平，但也有可能出现咬合干扰。此时，可以在上颌或下颌后牙区粘接适量的玻璃离子或树脂粘接剂以抬高咬合。

整平完成

牙弓排齐整平完成后，应呈现出：上下牙列排列平整，上下牙弓形态匹配，扭转牙及前牙转矩得以过矫正，前牙覆浅或水平向开，0.0175英寸×0.0175英寸TMA丝或0.017英寸×0.025英寸TMA方丝或0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝完全入槽，每个托槽实施橡皮筋双重结扎或不锈钢结扎丝结扎。

作者更偏爱采用不锈钢结扎丝结扎，理由是：不锈钢丝结扎牢固，有利于弓丝在槽沟内充分表达;力量持续，不会像橡皮筋双重结扎材料弹性随时间而衰减;弓丝与结扎丝之间摩擦力小，有利于滑动法关闭间隙;有利于口腔卫生。

拔牙间隙关闭与前牙转矩控制

舌侧矫治器的生物力学特点

舌侧矫治器力作用点位于牙冠舌侧，生物力学上与唇侧矫治器存在较大差异。从矢状平面上看，舌侧托槽距阻力中心的距离远小于唇侧托槽到阻力中心的距离，因此单纯的牙齿压入移动更接近整体移动。在垂直平面上，舌侧托槽距阻力中心的距离大于唇侧托槽距阻力中心的距离，因而在施以相同矫治力内收前牙的情况下，舌侧矫治器可获得更大的力矩，加大了前牙内收的过程中控制前牙转矩的难度。间接粘接时，可适度增加托槽冠唇向转矩以对抗前牙舌倾。多根牙阻力中心在根分叉附近往根尖方向1～2mm处，上颌磨牙的阻力中心偏腭侧，舌侧矫治器较唇侧矫治器更加接近阻力中心，压低上磨牙时产生有利的冠舌倾，而唇侧矫治器则正好相反;下颌磨牙的阻力中心基本位于牙颊舌侧中心，颊舌侧托槽对磨牙转矩作用相同。

在使用同样大小的内收力和压低力时，唇侧矫治器合力作用线更接近牙齿阻抗中心而容易使上前牙整体内收;而在舌侧矫治器合力一般位于牙齿阻抗中心舌侧，容易导致上前牙顺时针旋转，过度舌倾，甚至改变上牙弓弓形。因此在应用舌侧矫治器内收上前牙时，应当适当减小水平内收力，相应增大转矩和压入力，改变合力作用方向，使之更接近牙齿阻力中心。

前牙转矩控制

应用舌侧矫治器内收前牙、关闭拔牙间隙时，前牙转矩控制是一个难点，但也不乏有效措施。包括：①实验室排牙和间接粘接时，上前牙舌侧托槽可作适量唇舌向倾斜，以在内收切牙前“预置”适量冠唇向转矩。②循序渐进更换弓丝，充分整平牙弓。③以充分表达于槽沟的0.0175英寸×0.0175英寸或0.017英寸×0.025英寸不带曲的TMA方丝，或者以0.018英寸×0.025英寸不带曲的不锈钢方丝作为内收前牙的弓丝。④利用腭顶部微螺钉种植支抗将更有利于前牙转矩的控制。

内收前牙与调整磨牙关系

舌侧正畸患者对美观要求很高，应尽量避免在前牙区出现大的间隙，因此前牙应整体内收，可采用关闭曲法和滑动法。

关闭曲法关闭间隙关闭曲法关间隙主要应用在上牙弓。关闭曲每4～6周左右加力1次，每次打开1mm。弯有T型曲的弓丝刚放入槽沟内时不加力，因为人字曲本身对牙齿有回收力作用。

滑动法关闭间隙应用0.017英寸×0.025英寸TMA方丝或0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝完成牙弓滑动法关闭拔牙间隙。和关闭曲法一样，可少量弯制补偿曲线或反Spee曲线增加前牙压入力，防止垂直向弯曲效应(verticalbowingeffect）。同时，从前磨牙远中渐进性弯制成弧形曲线，使弓丝结扎前在第二磨牙远中比现有牙弓宽一个牙尖，这样可以防止横向弯曲效应(transversebowingeffect)。内收前牙时可在侧切牙到后牙间放置弹力链，也可以在弓丝前段即尖牙的近中或远中焊接牵引钩，在此钩与上腭微螺钉种植体之间行弹性牵引。下牙弓滑动法关间隙应用0.016英寸×0.022英寸不锈钢方丝或0.017英寸×0.025英寸TMA方丝。整个回收过程中下牙弓弓形保持不变，后牙段弓丝基本平直或成少量颊向弧形，以防止前后牙间牵引时可能出现的弯曲效应。一般情况下，弹力链从第一磨牙的舌侧钩经过尖牙舌侧托槽，绕过侧切牙和尖牙的接触点挂在下颌第一磨牙的颊侧钩或颊侧的微螺钉种植体上，称环绕牵引。

    舌侧矫治器的支抗控制

一般认为，与唇侧直丝弓矫治器相比，舌侧矫治器更节约支抗。首先，在内收前牙、关闭拔牙间隙时，由于舌侧矫治器作用于前牙的力通过牙齿阻力中心的舌侧，对前牙产生冠舌向转矩的同时始终对后牙产生远中直立的力量，从而增强了后牙的支抗。其次，相较于颊面管，舌面管更靠近磨牙的阻力中心和旋转中心，磨牙所受的力更靠近阻力中心，磨牙整体移动较困难。最后，舌侧矫治器内收前牙所用弓丝尺寸通常为0.0175英寸×0.0175英寸或以上，相对尺寸为0.018英寸×0.025英寸的舌面管来说弓丝与管内径间的余隙很小，而唇侧矫治器内收前牙所用弓丝尺寸通常为0.019英寸×0.025英寸，相对尺寸为0.022英寸×0.028英寸的颊面管来说弓丝与管内径间的余隙较大，推测舌侧弓丝随前牙移动而向远中滑动对后牙舌面管产生的远中滑动摩擦力应大于唇侧直丝弓矫治器磨牙所受的远中摩擦力，此更有利于支抗磨牙的稳定。

在增强支抗方面，上颌腭部和下颌后牙颊侧外斜线微螺钉种植支抗是最有效的手段。种植支抗与弓丝对舌面管的远中滑动摩擦力两者作用相叠加，既有效内收前牙，又有效控制甚至远中直立磨牙。