富血小板血浆在口腔颌面外科使用的

富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)是自体源性、浓缩的含人血小板的血浆,是全血经过离心、别离而得到的血小板浓缩物，亦称之为血小板凝胶、富生长因子血小板或自体浓缩血小板。PRP富含由血小板分泌的七种与一切创伤愈合进程有关的蛋白生长因子。这些生长因子包括3种同分异构体的血小板衍生生长因子（PDGFαα,PDGFββ,PDGFαβ），转化生长因子-β1（TGF-β1）、转化生长因子-β2（TGF-β2），表皮样生长因子（EGF），血管内皮生长因子（VEGF），成纤维细胞生长因子（FGF），胰岛素样生长因子（IGF）等［1，2］，它也含有血液中存在的3种蛋白质:纤维素、纤粘连蛋白及亲玻粘连蛋白［3］。这些因子对促进细胞的增殖与分化及组织的构成有着极端重要的作用。

1、富血小板血浆的制备及原理

目前，PRP制备办法已分明简化，在普通条件下于手术室即可以制备。但在离心进程中必需坚持无菌，并且在没有血小板溶解或毁坏的高浓度下别离。不同的PRP仪制备的PRP后果不同。有些PRP仪不能发生足够数量的、促进愈合的浓缩的血小板，这可以解释许多关于运用PRP无效的研讨。真正的PRP应是自体的，因异体血小板没有生机，且不能分泌生物活性生长因子，其细胞膜亦是抗原，可刺激机体发生抗体。

PRP制备办法大致分为两类。一类经过手工操作，应用离心机等简单仪器在普通血库条件下制备，易于展开，但操作步骤较为繁琐；另一种办法为运用专门的血液别离仪器自动别离制备PRP。此法简单迅速，可将别离后剩下的血液成分及时回输到患者体内。制备PRP时，需求在血液中参加抗凝剂，常用抗凝剂为10%柠檬酸钠和EDTA。运用时，在PRP中参加凝集剂10%氯化钙和凝血酶，使其构成凝胶，可起粘结作用；同时将生长因子限制在凝集块内不易流失，有利于其发扬作用，且容易成形。

不同的离心次数、离心力和离心时间制备的PRP中所含血小板浓度和活性同制备时的离心次数、离心力和离心时间有分明因果关系，不同制备办法取得的PRP中血小板的浓度为全血中的1.9~10倍［1，8，9］。其制备原理相同：即抽取全血，应用血液中各组分的沉降系数不同经梯度离心，将血液分为3层，底层为沉降系数最大的红细胞，最上层为上清液即乏血小板血浆（platelet-poor plasma,ppp），两者接壤处有一薄层（buffy coat），普通肉眼不易看出，即富血小板血浆层。然后提取上清液及接壤处以下的一局部红细胞，改动离心力再次离心，即可得到含有高浓度血小板的PRP。当离心力大于250 g时，会过多毁坏血小板；离心时间小于5 min时，PRP中血小板浓度与全血中血小板浓度无明显差异。为此提示：离心以200 g离心力、10 min离心时间为最佳。也可将取得的PRP进一步浓缩，得到浓缩的PRP(concentrated platelet-rich plasma,cPRP),可以使血小板浓度进一步进步至全血的16倍。

2、PRP能够的作用机制

目前关于PRP促进骨再生的机制尚未完全说明。能够的作用机制是：PRP与凝血酶、氯化钙混合构成凝胶，其中所含的血小板α颗粒释放生长因子而起作用。其中最重要的是PDGF和TGF-β。这些生长因子在凝集非常钟后开端分泌，因而，PRP必需在凝集开端后非常钟内、在抗凝形态下制备并使用。凝集时，血小板被激活，α颗粒与血小板膜交融，经过添加组蛋白及醣侧链而成为活性形态，生长因子经过跨膜受体结合到细胞膜表面面。研讨标明，成人骨髓基质干细胞、成骨细胞、成纤维细胞、内皮细胞及表皮细胞表达PRP中相关的生长因子受体。这些跨膜受体反过来诱导内源性的细胞内信号蛋白的活性，惹起细胞增殖、血管生成、基质构成、胶原分解等细胞的基因序列表达。PDGF为一种糖蛋白，可刺激骨髓基质细胞的有丝分裂，增加成骨细胞的数量；也可刺激内皮细胞的生长，促进受植区的毛细血管的生成；刺激单核巨噬细胞趋化。TGF-β可激活成骨前体细胞趋化及有丝分裂，刺激胶原基质沉淀，抑制破骨细胞构成及骨吸收；血管内皮生长因子（VEGF）是强有力的血管生成因子，可促进创口愈合及血管化。

骨修复是一个长期的进程，而血小板在创口中的寿命仅有7 d，一旦颗粒耗尽，即相继死亡。在生长因子作用下的骨髓基质细胞转化为成骨细胞的活性及数量增加，成骨细胞自身也分泌TGF-β作用于临近细胞及本身，构成良性循环。巨噬细胞也被血小板刺激后经过血管抵达移植区，经过分泌巨噬细胞源性生长因子及其它因子承当调理创口愈合的功用。

3、PRP 在口腔颌面外科的使用

颌骨由于其解剖及功用上的特殊性，其缺损的修复不断是口腔颌面外科临床所面临的难题之一。传统的颌骨重建办法主要有自体骨移植、异体或异种骨移植、人工分解生物资料等,存在着骨源有限、传达疾病、相容性及无诱导活性等缺陷。近期甚为活泼的组织工程化人工骨虽然有十分良好的使用前景，但是由于存在种子细胞需别离纯化、体外扩增及诱导成骨细胞方向分化等程序需时较长，而支架资料的物理、化学功能、组织相容性及降解率等与种子细胞的复合尚缺乏有效的调控，生长因子的适合比例难以确定 ，故临床使用还有很长的路要走。因而，骨缺损的再生与重建是当前的抢手研讨课题之一。

使用PRP行颌骨缺损的重建是近期提出的一个研讨方向,并且已有在颌面部根治性外科切除术后、颌骨重建、牙槽嵴裂的修复、牙种植外科及其它相关的骨科范畴成功使用的报道。

在颌面部根治性外科切除术后遗留一些重要的硬组织及软组织缺损。对这些缺损的修复主要是功用性修复。优先的重建办法为：1）在手术切除时骨的波动及软组织的重建；2）延迟进行骨的定形重建，让软组织创口愈合。在手术进程中惯例使用PRP，当软组织分层缝合时，在组织下使用一厚层的血小板凝胶，应用其凝胶的性质止血及粘结组织瓣封闭创口，经过凝胶内血小板的激活及前述的生长因子产物的释放促进创口愈合。

自体血小板凝胶复合颗粒松质骨及骨髓（PCBM）紧缩在异体或异种支架内，使移植物可取得足够的、空虚的填充置入。除了可粘结软组织瓣以外，凝胶内的血小板还可释放大量的生长因子促进创口的愈合。使用此项技术的一切病例均能满足Marx的下颌骨重建的成功规范。但是因受区软组织切除后常形成与口腔交通，招致移植物继发感染而失败达35%。在这种状况下将穿通处采用荷包缝合，使用一层PRP凝胶，可防止感染或移植失败。使用颗粒松质骨及骨髓复合自体纤维素凝胶（autologous fibrin adhesive,AFA）重建肿瘤铲除术后遗留的下颌骨节段性缺损。术后随访，全景片后果显示骨重建在4周时明显。用PRP干涉体外培育的骨髓基质细胞，发现PRP加速骨髓基质细胞的生长，基质细胞定向分化为成骨细胞后的成骨活性较单纯培育细胞高，分泌ALP及构成钙盐的才能强，细胞增殖及分裂数目明显高于对照惯例培育组。使用复合PRP移植骨修复下颌骨缺损，后果复合PRP移植骨是单纯移植骨修复速度1.62~2.16倍，骨密度为（74.0±11）%高于对照组骨密度（55.1±8%），（P<0.005）。

使用PRP复合多孔矿化牛骨诱导组织再生（PRP/BPBM/GTR）与GTR医治人牙周骨缺损，术后3周伤口完全愈合，PRP/BPBM/GTR组袋深度为2.83~2.89 mm, GTR组牙周袋深度为4.13~4.16 mm。临床上皮附着水平PRP/BPBM/GTR组比GTR组增加为1.75~1.84 mm;龈畏缩水平两组间无分明差异；PRP/BPBM/GTR 骨缺损充溢均匀为4.66~4.78 mm,GTR组为2.26~2.31 mm,两者间差异有统计学意义。

口腔种植技术常面临的难题之一是部分骨量缺乏的问题。严重的牙槽嵴萎缩常不能行种植体植入。垂直向的下颌骨萎缩可经过牵引成骨处理，牵引成骨时期成骨前体细胞向成骨细胞的增殖及分化，此进程依赖于部分血管化及足够的血供。PRP中的PDGF可促进骨生成，术后60 d时X线检查重生骨有早期矿化的迹象；牵引器去除后可见未重建的编织骨，但可以维持种植体的波动。上颌后牙区牙槽骨高度缺乏时，行种植体植入时常易形成上颌窦底黏膜穿通致种植体四周感染而失败。此时使用自体髂骨复合PRP窦底提升技术，同期行种植体植入与未复合PRP的窦底升高术相比愈合时间缩短了1/3。用Bio-Oss复合自体PRP上颌窦提升同期植入骨内牙种植体， 4周时骨密度到达或超越临近正常骨密度，可以负载修复体，比没有复合PRP的Bio-Oss时间缩短3~4倍。

4、PRP的使用前景及存在的问题

PRP中含有高浓度的生长因子，且完全是自体的，具有与体内相似的比例，满足了早期骨愈合所需的生长因子的需求；同时其本身所具有的粘合性有利于移植物的粘附、避免生长因子的流失及骨骼的愈合与修复，而且运用方便。其生长因子不进入细胞内或细胞核内，使正常的愈合进程加速，无致畸作用,也不具有诱导肿瘤构成的才能。因而，复合PRP的移植骨是一种平安的、简便的、价廉的处理颌骨缺损、牙周骨缺损、种植前骨缺损修复的外科办法。

由于PRP用于骨再生是近几年才开展起来的，目前还存在许多尚待处理的问题。首先，目前PRP制备尚无一致的规范，未能树立制备高效波动PRP制备办法；其次，不同办法制备PRP所含血小板数量差别很大，PRP中血小板数目与促进骨再生最佳量效关系尚不能确定；还有， PRP中不同生长因子的生物学特性、生物学作用及促进骨再生的机制目前尚未完全说明。有学者对PRP促进骨再生的效果持疑心态度。他们辨别使用PRP复合自体骨、Bio-oss、有机骨基质等，未能得到PRP有效促进骨再生的证据。因而，目前关于PRP还有许多尚待处理的问题，在临床使用以前应实行循证医学，树立牢靠的、可反复的动物模型；然后设计严厉的、规范化的人群实验。