基层牵动医改“牛鼻子” 上演DRGs变形记

医保支付方式的选择成为医改的核心内容之一，被喻为公立医院改革的“牛鼻子”。今年，国家系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

具体到县级医院，这个“牛鼻子”怎么牵？日前，国家卫生计生委召开媒体沟通会，河南省宜阳县和云南省禄丰县分享了各自的做法。健康界注意到，这两个县的做法可谓是DRGs在县级的“变形记”。

DRGs本土化范本：BJ-DRGs

我国学者自上世纪80年代开始研究DRGs体系，并于2008年开发出BJ-DRGs。截止2011年，作为医保支付方式，BJ-DRGs在北京地区6家大型医院进行了长达4年的108个诊断分组的实地验证。事实证明，无论是新农合还是城镇医保，DRGs的应用都取得了很好的效果。

“DRGs将医院、保险、患者三方的利益要求落实到每一个病例，使各方责任、权利、义务范围更加明确。试点过程中服务流程及业务流程通畅，试点医院资源消耗情况相对较少，患者个人负担有所减轻，试点医院服务效率进一步提高。”北京大学第三医院副院长高炜曾这样评价。

2013年，北京市组织300余名临床专家和病案信息工作人员，完成了BJ-DRGs相关临床术语的论证和分组系统升级工作，开发出BJ-DRGs（2014版）分组管理系统软件，随后，等效建立了CN-DRGs分组方案（2014版）。

公开资料显示，此分组方案共包括26个主要诊断分类（MDC），覆盖所有短期住院病例。本分组系统利用患者当次住院病案首页中的诊疗信息，先将病例按主要诊断分到某一MDC，再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs(相近的诊断相关分组)、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症、伴随病，有无严重合并症、伴随病等其他因素，按照临床过程一致性和资源消耗相似性的原则，最终将所有病例分为783个DRGs。

北京大学肿瘤医院院长季加孚曾公开表示，“DRGs是国际公认的疾病的分类方式和疾病的支付方式。美国科学家通过70多万个病例的分析，提出了DRGs方法，经过几代的转换传入到中国，我个人认为，DRGs是在目前为止医疗领域中，最有效、最直接、最科学的规范医疗费用和医疗行为的方法。”

云南禄丰：因地制宜实施DRGs

云南禄丰县自2013年以来，开始在县域内因地制宜实施DRGs。

禄丰版DRGs的分组方式与北京版的相似。据禄丰县新农合管理办公室副主任李润萍介绍，其主要做法是以病案首页的主要诊断（第一诊断）为依据，参照ICD-10编码将病例分为主要诊断大类（MDC）。在不同的诊断大类下，再根据住院治疗的方式分为“手术”、“操作”、“非手术”三种类型。按照“大类概括”的原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。

据了解，该县2013年疾病分组为263个，2014年增加到432个，2015年病组进一步规范为300个。从疾病分组数量上来看，显然要少于北京版的783个。

值得注意的是，为了鼓励医疗机构治疗其能力范围之内的急危重症病人，该县每月按费用降序排列，前3%的病人按项目付费；当年引进的新技术新项目按项目付费；住院期间不得让病人到门诊买药；对于同一疾病出院后7天内又住院的，将给予相应比例的处罚。

在这样的支付体系下，禄丰县有效地控制了医疗费用。据了解，2015年，试点的三家县级医院住院次均费用为2926元，低于全省的平均水平（3838元）。新农合实际补偿比由70%提高到了71.2%，全县当年基金使用率为85.22%。

“尽管DRGs具有其独特优势，但受目前中国医疗卫生事业发展不平衡等多重因素制约，现阶段医保支付只能因地制宜，采取多种方式并行的复合管控模式，首要任务是控制医保总额底线。”全国政协委员，人力资源社会保障部原副部长、党组成员胡晓义曾公开表示。

就此而言，禄丰县的医保支付方式改革有着示范性的作用。

河南宜阳：基于临床路径按疾病分组付费

DRGs虽好，但深度下沉过程中面临的挑战确实不容小觑。河南宜阳通过吸收DRGs管理理念，推行在单病种基础上做改良的付费方式。

据该县卫生局副局长刘跟党介绍， 2011年起宜阳推行基于临床路径的按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式。通过分组管理，将每个疾病按照病情轻重、并发症情况、临床表现、诊断方法和预后等差异，分为A、B、C诊疗组，制定相应的临床路径。

A路径是针对疾病的主要诊断，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要临床诊断和治疗，临床占比约70%以上。B路径是针对有较严重的合并症，治疗较为复杂，需对合并症进行相应治疗，临床占比约20%以内。C路径是针对病情危重、复杂、预后难定，诊疗方案需要做随机较大调整的状态，临床占比在10%以内。据了解，除了A、B、C临床路径外，各定点医院在《医师版质量标准》的基础上，还有护理版和患者版。

据了解，ABC三组临床路径建立以后，在价格方面也进行了一定的调整。A组和B组实行定额支付，C组实行项目支付。截止2014年底，宜阳县24个县乡医疗机构共设定了234个病种开展单病种A、B、C路径分组分类支付管理。

刘跟党坦言，“DRGs一是要求住院病历首页必须精细，二是要有强大的信息化支撑，这在目前，特别是在基层，病案首页精细化和信息化水平比较低的情况下，推行的土壤还比较贫瘠，不是我们不选DRGs，而是我们没有能力推行。”

可见，我国目前复合式的支付方式仍将是“主力军”。清华大学经管学院副院长白重恩认为，改革医保支付方式，要采取按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式为基本元素组成合理的复合式支付方式。“支付方式是医疗服务提供的主要指挥棒。在考虑支付方式改革时，既要考虑医疗费用的控制，也要考虑与医疗服务行为监管和质量评估相结合保证医疗服务的质量，保障参保人的权益。”

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DRGs：按疾病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的体系。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。有了它，医疗保险的给付方不是按照患者的服务项目付账，而是通过疾病相关分组来付账，这样节省了医疗保险机构的管理难度和费用。在我国，为了解决医疗费用的快速增长，新农合基金出现透支风险，DRGs被越来越多的地方所采用。